Приложение N 1. Мониторинг объема и стоимости высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение N 1
к приказу ТФОМС Нижегородской области
от 12 марта 2015 г. N 119-о

Мониторинг
объема и стоимости высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
______________________________________________________________
наименование СМО
за ______________________ 201__ год

Реестровый номер медицинской организации	Наименование медицинской организации	Принято к оплате
		за текущий месяц		с начала года
		Объем высокотехнологичной медицинской помощи (кол-во госпитализаций)	Стоимость высокотехнологичной медицинской помощи (тыс. руб)	Объем высокотехнологичной медицинской помощи (кол-во госпитализаций)	Стоимость высокотехнологичной медицинской помощи (тыс. руб)
1	2	3	4	5	6
520100	ГБУЗ НО "Городская клиническая больница N 13 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода"
520102	ГБУЗ НО "Городская клиническая больница N 39 Канавинского района г. Нижнего Новгорода"
520132	ГБУЗ НО "Городская клиническая больница N 5 Нижегородского района г. Нижнего Новгорода"
520169	ГБУЗ НО "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко"
520136	ФБУЗ "Приволжский окружной медицинский центр" Федерального медико-биологического агентства
520176	ФГБУ "Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии" Министерства здравоохранения Российской Федерации
520206	ФГБУ "Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации
520213	Нижегородский филиал ФГБУ "Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации
520284	ГБУЗ НО "Специализированная кардиохирургическая клиническая больница"
ВСЕГО		0	0,00	0	0,00

Директор	________________	_______________
	(ФИО)	(подпись)
Главный бухгалтер
	________________	_______________
	(ФИО)	(подпись)
	________________	" _____" _________20__ года
	(номер контактного телефона)	(дата составления)