Приложение 11. Выписка из протокола съезда (конференции, общего собрания) избирательного объединения

Приложение 11
к решению избирательной комиссии
муниципального образования
Нижний Новгород
от 17 июня 2015 г. N 27

Выписка
из протокола съезда (конференции, общего собрания) избирательного объединения
_______________________________________________________________
(наименование)

____________________

"_____ "_____________20____ г.

____________________________________________________________________ _____

(наименование уполномоченного органа избирательного объединения)

решил:

назначить членом ____________________________________________________ с правом

____________________________________________________________________ _________

(наименование избирательной комиссии или номер участковой комиссии)

совещательного голоса от избирательного объединения

____________________________________________________________________ ________

(наименование избирательного объединения)

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта

____________________________________________________________________ ___________

или заменяющего его документа и дата его выдачи, адрес места жительства, основное место работы или службы, занимаемая должность (род занятий), номер контактного телефона)

_______________________	_______________________	_______________________
(Должность в избирательном объединении)	(подпись)	(ф.и.о.)

М.П. избирательного объединения