Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к решению избирательной комиссии
муниципального образования
Нижний Новгород
от 17 июня 2015 г. N 26

В окружную избирательную комиссию
________________________________________
(наименование избирательной комиссии
от гражданина Российской Федерации)
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата
в родительном падеже)

Заявление

Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты городской Думы города Нижнего Новгорода шестого созыва по одномандатному избирательному округу N _____ как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.

В случае избрания депутатом обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании депутатом сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом депутата городской Думы города Нижнего Новгорода, и представить в избирательную комиссию муниципального образования город Нижний Новгород копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата, либо копии документов, удостоверяющих, что мною в трехдневный срок было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия никакому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты городской Думы города Нижнего Новгорода шестого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия) (имя) (отчество)

дата рождения __________________________________________________________________

(число) (месяц) (год)

____________________________________________________________________ ____________

место рождения

адрес места жительства ___________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

вид документа________________________________________________________________ ___

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации

____________________________________________________________________ ____________

серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

выдан_______________________________________________________________ ____________

дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

____________________________________________________________________ _____________

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

гражданство_________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации

____________________________________________________________________ ______________

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

____________________________________________________________________ _______________

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат)

____________________________________________________________________ ______________

(принадлежность к политической партии либо к иному общественному объединению, статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

____________________________________________________________________ _______________

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, а если судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости)

____________________________________________________________________ ______________

(сведения об отсутствии имущества, принадлежащего кандидату на праве собственности, и (или) об отсутствии доходов в течение года, предшествующего году назначения выборов)

____________________________________________________________________ ______________

(номера контактных телефонов)

__________________ (подпись)

______