Приложение N 9. Порядок применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (в дневных стационарах при поликлиниках, стационарах дневного пребывания при стационаре, стационарах на дому) (в том числе прерванных случаев)

Приложение N 9
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2016 год
от 30 декабря 2015 г.

Порядок
применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (в дневных стационарах при поликлиниках, стационарах дневного пребывания при стационаре, стационарах на дому) (в том числе прерванных случаев)

С изменениями и дополнениями от:

13 мая 2016 г.

1. Виды медицинской помощи оказываемой в условиях дневных стационаров

Оплате при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара (дневных стационарах при поликлинике, стационарах дневного пребывания при стационарах, стационарах на дому) подлежат:

а) законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ);

б) законченный случай лечения на основании тарифа пациенто-дня по профилю "Медицинская реабилитация";

в) законченный случай лечения по оказанию процедур диализа.

2. Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров, оплачиваемой по законченному случаю заболевания включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний

2.1. Оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров, осуществляется за законченный случай лечения заболевания включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ).

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

1) Основные классификационные критерии: диагноз (код по МКБ 10), хирургическая операция и/или другая применяемая медицинская технология (код по номенклатуре услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н - далее Номенклатура);

2) Дополнительные классификационные критерии: возрастная категория пациента, сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10), пол, длительность лечения.

При наличии хирургических операций и/или других применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.

При отсутствии хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10.

В один срок лечения может быть предъявлено к оплате не более 1 клинико-статистической группы заболеваний.

При переводе из круглосуточного стационара на долечивание в дневной стационар в пределах одной медицинской организации (одного юридического лица) оплате подлежит только одна КСГ (по выбору медицинской организации).

2.2. Расчет стоимости законченного случая лечения в рамках системы КСГ заболеваний осуществляется на основе следующих параметров:

- размера средней стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара по ОМС, включенного в КСГ - базовой ставки (БС);

- коэффициент относительной затратоемкости (КЗ ксг);

- коэффициент дифференциации (КД);

- поправочные коэффициенты (ПК).

Стоимость одного пролеченного случая при оплате по клинико-статистическим группам (С) определятся по следующей формуле (за исключением КСГ 99 и 100):

Сj = (БС х КЗj х ПК), где,

j - клинико-статистическая группа;

БС - размер средней стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара (базовая ставка) (для медицинских организаций, имеющих надбавку за работу на селе применяется соответствующая базовая ставка). В базовой ставке учтен коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования";

КЗj - коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе j. Коэффициент относительной затратоемкости учитывает расходы при оказании медицинской помощи в условиях дневных стационаров с учетом организации питания и без организации питания

ПК - поправочный коэффициент КСГ.

Поправочный коэффициент оплаты КСГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев) для конкретного случая рассчитывается с учетом дополнительных коэффициентов оплаты по следующей формуле:

ПК = КУС мо х КСЛП х КУксг, где:

КУСМО - коэффициент уровня оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациентов;

КУксг - управленческий коэффициент по КСГ.

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 6, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 13 мая 2016 г., в подпункт 2.2.1 пункта 2 настоящего приложения внесены изменения, действующие с момента подписания названного Соглашения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст подпункта в предыдущей редакции

2.2.1. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи (КУСмо), учитывающий уровень оснащенности и профильности медицинской организации, устанавливается для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневных стационаров, в соответствии с Приложением N 34.1 и в Приложением N 34.2 к Тарифному соглашению.

Коэффициент сложности лечения пациентов (КСЛП), учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам, устанавливается в отдельных случаях. Решение об установлении размера коэффициента сложности лечения пациента принимается лечащим врачом, заведующим отделением и заместителем главного врача медицинской организации по лечебной работе, оформляется соответствующим протоколом. Значение коэффициента сложности лечения пациентов суммарно не может превышать уровень 1,8.

Значение коэффициента сложности лечения пациентов при оказании медицинской помощи в дневных стационарах устанавливается для следующих клинико-статистических групп:

Таблица N 1

Основание применения КСЛП	Код КСГ, к которым может быть применен КСЛП	Значение КСЛП
Химиотерапия при остром лейкозе (взрослые, дети), химиотерапия при других ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей (взрослые, дети), химиотерапия при ЗНО других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворных тканей), уровни 1 и 2, лучевая терапия, уровни 1, 2, 3	- "Химиотерапия при остром лейкозе, дети" (код 35); - "Химиотерапия при других ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, дети" (код 36); - "Химиотерапия при остром лейкозе, взрослые" (код 107); - "Химиотерапия при других ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые" (код 108); - "Химиотерапия при ЗНО других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворных тканей), уровень 1" (код 109); - "Химиотерапия при ЗНО других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворных тканей), уровень 2" (код 110); - "Лучевая терапия, уровень 1" (код 111); - "Лучевая терапия, уровень 2" (код 112); - "Лучевая терапия, уровень 3" (код 113)	1,8
Операции на органе зрения (уровень 4)	- "Операции на органе зрения (уровень 4)" (код 141)	1,5
при проведении только I этапа процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)	- "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 12)	1
при проведении I и II этапов процедуры ЭКО	- "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 12)	1,1
при проведении I, II и III этапов процедуры ЭКО	- "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 12)	1,7
за законченный случай процедуры ЭКО (I, II, III, IV этапы)	- "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 12)	1,8

2.2.2. Управленческий коэффициент по КСГ (КУксг) устанавливается для конкретной КСГ, а именно по следующим КСГ:

- по КСГ "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 12) равным 1,1, независимо от количества выполненных этапов программы ЭКО;

- по КСГ "Паралитические синдромы, травма спинного мозга" (код 80), "Сахарный диабет с осложнениями, взрослые" (код 250) равным 0,9;

- для остальных КСГ КУксг устанавливается равным 1.

2.3. Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком.

2.3.1. для терапевтических КСГ:

а) за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (на основе кода диагноза по МКБ 10), предъявляется к оплате при условии выполнения основного объема лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных стандартами и порядками медицинской помощи и фактической длительности лечения более 3-х дней;

б) КСГ "Лучевая терапия уровень затрат 1" (код 111), "Лучевая терапия уровень затрат 2" (код 112), "Лучевая терапия уровень затрат 3" (код 113) оплачиваются в полном объеме в случае достижения полной дозы облучения, рассчитанной в соответствии с локализацией и другими характеристиками опухоли.

в) за законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 12) при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) принимается процедура ЭКО, завершенная переносом эмбрионов в полость матки;

- в случае развития осложнений на любом из этапов проведения процедуры ЭКО оплата проводится по следующим моделям:

- I этап - стимуляция суперовуляции с применением длинного или короткого протоколов с использованием агонистов или антагонистов;

- I и II этапы - стимуляция суперовуляции с применением длинного или короткого протоколов с использованием агонистов или антагонистов, получение яйцеклетки;

- I, II и III этапы - стимуляция суперовуляции с применением длинного или короткого протоколов с использованием агонистов или антагонистов, получение яйцеклетки, культивирование эмбрионов в программе ЭКО;

- I, II, III и IV этапы (законченный случай) - стимуляция суперовуляции с применением длинного или короткого протоколов с использованием агонистов или антагонистов, получение яйцеклетки, культивирование эмбрионов в программе ЭКО, перенос эмбрионов в полость матки.

2.3.2. для хирургических КСГ:

- законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ (на основе кода Номенклатуры) предъявляется к оплате независимо от сроков пребывания в дневном стационаре, в случае проведения оперативного вмешательства и достижения клинически ожидаемого результата (выздоровления, улучшения, стабилизации состояния, отсутствия угрожающих жизни и здоровью состояний (осложнений).

2.3.3. При наложении сроков лечения в отделении дневного стационара со сроками лечения в круглосуточном стационаре в разных или одной и той же медицинской организации, или в другом дневном стационаре одной и той же медицинской организации, или в дневном стационаре другой медицинской организации, отклоняются от оплаты оба случая полностью до момента получения результатов медико-экономической экспертизы, проводимой СМО и, при необходимости, ТФОМС Нижегородской области, за исключением случаев проведения гемодиализа или перитонеального диализа, предъявленных к оплате диализных услуг гемодиализа/перитонеального диализа, в одной медицинской организации параллельно с КСГ, предъявленной для оплаты стационарного лечения или лечения в дневном стационаре в другой медицинской организации.

В дневных стационарах, учет фактического количества пациенто-дней осуществляется в следующем порядке:

- день поступления и день выписки считаются за два дня лечения, за исключением пребывания больного в дневном стационаре в течение одного календарного дня;

- при переводе больного из одного отделения дневного стационара в другое отделение дневного стационара, дата окончания лечения в одном отделении не должна соответствовать дате начала лечения в другом отделении;

- при переводе больного из круглосуточного стационара на долечивание в дневной стационар (и наоборот) дата госпитализации в дневной стационар не должна соответствовать дате выписки из круглосуточного стационара.

- при переводе больного из круглосуточного стационара в дневной стационар (либо наоборот) в пределах одной медицинской организации, лечение оплачивается в рамках одного случая по КСГ с наибольшим размером оплаты - при переводе больного из круглосуточного стационара одной медицинской организации в дневной стационар другого юридического лица (и наоборот, в случае возникновения необходимости круглосуточного наблюдения) оплата проводится по двум КСГ, с учетом длительности пребывания пациента на койке дневного и круглосуточного стационаров.

По каждому случаю, оплаченному по стоимости полной КСГ, оплата должна быть подтверждена медико-экономической экспертизой и, при необходимости, экспертизой качества медицинской помощи. Учет таких случаев проводится раздельно по каждому заболеванию.

В случае пребывания пациента в дневном стационаре менее 3-х дней включительно, случай лечения в дневном стационаре считается прерванным и оплачивается в размере 25% стоимости законченного случая по соответствующей КСГ.

Исключение составляют группы, указанные в таблице N 2, по которым оплата осуществляется в полном объеме при длительности лечения от 1 до 3 дней:

Таблица N 2

Код КСГ	Наименование
18	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов
9	Беременность, закончившаяся абортивным исходом
11	Искусственное прерывание беременности (аборт)
159	Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения
177	Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 1)
181	Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного образования

Кроме того, независимо от длительности лечения, оплачивается процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) по КСГ (код 12), с учетом установленных КСЛП и КУксг.

КСЛП к прерванным случаям лечения не применяется.

3. Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, оплачиваемой по законченному случаю лечения по профилю "Медицинская реабилитация"

Оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара осуществляется за законченный случай лечения по тарифу профильного пациента-дня (Приложения N 35).

Основным классификационным критерием отнесения случая реабилитации к тому или иному профилю является код услуги (таблица N 3).

Таблица N 3

Профиль	Код услуги	Наименование услуги
Медицинская нейрореабилитация	B05.024.002	Услуги по реабилитации пациента, перенесшего нейрохирургическую операцию
	B05.024.001	Услуги по реабилитации пациента с переломом позвоночника
	B05.023.001	Услуги по реабилитации пациента, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения
	B05.024.003	Услуги по реабилитации пациента, перенесшего черепно-мозговую травму
Медицинская кардиореабилитация	B05.057.003	Услуги по реабилитации пациента, перенесшего трансплантацию сердца
	B05.043.001	Услуги по реабилитации пациента, перенесшего операцию на сердце и магистральных сосудах
	B05.057.007	Услуги по реабилитации пациента, перенесшего трансплантацию комплекса сердце-легкие
	B05.015.001	Услуги по реабилитации пациента, перенесшего острый инфаркт миокарда
Медицинская реабилитация после перенесенных травм и операций на опорно-двигательной системе	B05.050.003	Услуги по реабилитации пациента перенесшего травму опорно-двигательной системы
	B05.050.005	Услуги по реабилитации пациента, перенесшего операцию на опорно-двигательной системе
Медицинская реабилитация детей, перенесших заболевания перинатального периода	B05.031.001	Услуги по реабилитации пациента, перенесшего заболевания перинатального периода
Медицинская реабилитация при других соматических заболеваниях	B05.037.001	Услуги по реабилитации пациента с заболеванием дыхательной системы
	B05.029.001	Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями органа зрения
	B05.069.003	Услуги по реабилитации пациента с расстройствами питания, нарушениями обмена веществ
	B05.069.002	Услуги по реабилитации пациента с нарушениями, вовлекающими иммунный механизм
	B05.058.001	Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями эндокринных желез
	B05.053.001	Услуги по реабилитации пациента с заболеванием мочевыделительной системы
	B05.028.001	Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха
	B05.040.001	Услуги по реабилитации пациента с системными поражениями соединительной ткани, воспалительными артропатиями, спондилопатиями
	B05.001.001	Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями женских половых органов
	B05.027.003	Услуги по реабилитации пациента, перенесшего лучевую терапию
	B05.027.002	Услуги по реабилитации пациента, перенесшего химиотерапию
	B05.027.001	Услуги по реабилитации пациента, перенесшего операцию по поводу онкологического заболевания
	B05.023.002	Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями нервной системы
	B05.014.002	Услуги по реабилитации пациента, перенесшего инфекционное заболевание
	B05.008.001	Услуги по реабилитации пациента с заболеванием кожи, подкожно-жировой клетчатки
	B05.005.001	Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями лимфоидной и кроветворной ткани
	B05.004.001	Услуги по реабилитации пациента с заболеванием органов пищеварения
	B05.050.004	Услуги по реабилитации пациента с заболеванием опорно-двигательной системы

Критерием для направления пациента на лечение на реабилитацию в условиях дневного стационара является оценка состояния по "Модифицированной шкале Рэнкин (mRS)". При оценке по шкале Рэнкин 3 и менее пациент получает реабилитационную помощь в условиях дневного стационара. Продолжительность лечения в специализированном реабилитационном отделении не должна быть менее 10 дней.

Реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется по фактическому числу пациенто-дней, проведенных больным, с учетом проведения в полном объеме показанных лечебно-диагностических мероприятий и/или достижения ожидаемого результата реабилитации на данном этапе.

4. Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, оплачиваемой по законченному случаю лечения заболевания при проведении процедур диализа

За законченный случай лечения заболевания при проведении процедур диализа, включающего гемодиализ (код услуги А18.05.002), гемофильтрацию (код услуги А18.05.011) или перитонеальный диализ (код услуги А18.30.001), в условиях дневного стационара принимается количество услуг, выполненных пациенту за один календарный месяц.

Оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара осуществляется за законченный случай лечения при проведении процедур диализа по тарифу на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за 1 услугу или 1 день обмена (Приложения N 36).

Например, пациенту в течение одного календарного месяца выполнено 13 услуг гемодиализа, стоимость законченного случая будет равна:

СЗС = стоимости одной услуги гемодиализа х 13 услуг.

Если было выполнено 5 услуг, соответственно стоимость законченного случая будет равна:

СЗС = стоимости одной услуги гемодиализа х 5 услуг.

Реестр счетов на оплату законченного случая оказания диализных услуг формируется по фактическому числу услуг гемодиализа и гемофильтрации или количеству дней обмена при перитонеальном диализе, проведенных пациенту в течение отчетного месяца.

5. Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, заполняется на основании "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре)" форма N 003-2/у;

5.1. при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) - на основании:

- "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре)" форма N 003-2/у с вкладышем в медицинскую карту больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий (по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года N 107н - приложение N 3);

- направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (форма по приложению N 1 к информационно-методическому письму Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2013 года N 15-4/10/2-1326);

5.2. при проведении процедур гемодиализа, перитонеального диализа, гемодиафильтрации по результатам работы за месяц по фактически выполненным процедурам на основании:

- карты динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у) при проведении амбулаторного гемодиализа;

- диализной карты и медицинской карты стационарного больного при проведении процедуры гемодиализа;

- медицинской карты стационарного больного при проведении сеанса продленной гемофильтрации;

- медицинской карты амбулаторного больного, карты динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у), отчета о проведенных процедурах перитонеального обмена "диализный лист" (по форме, утвержденной приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 03.06.2011 N 942 "Об организации в Нижегородской области проведения заместительной почечной терапии методом перитонеального диализа") при проведении процедуры перитонеального диализа.

Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 Тарифного соглашения.

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи в дневном стационаре.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт больных дневных стационаров, карт динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у), диализных карт, медицинских карт стационарных больных, проходящих лечение в медицинской организации, медицинской карты амбулаторного больного, отчета о проведенных процедурах перитонеального обмена "диализный лист". При отсутствии вышеуказанных карт в медицинской организации, предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.