Приложение N 5. Порядок оплаты стоматологической помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую стоматологическую группу заболеваний

Приложение N 5
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2016 год
от 30 декабря 2015 г.

Порядок
оплаты стоматологической помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую стоматологическую группу заболеваний

С изменениями и дополнениями от:

12 февраля, 21 октября 2016 г.

1. Общие положения

В настоящем Порядке используются следующие термины и определения:

Законченный случай лечения в стоматологии по СТГ - предоставление стоматологической медицинской помощи по заболеванию, включенному в СТГ, с оказанием услуг, определенных для данной СТГ с учетом кратности их предоставления, с первичного обращения до достижения клинического результата (выздоровление, достижение ремиссии, восстановление коронки зуба и т.д.) при отсутствии клинических показаний для повторного обращения.

Например:

- при лечении заболеваний твердых тканей зуба, или при проведении эндодонтического лечения - установка постоянной пломбы;

- при лечении других заболеваний - проведение полного курса лечения до выздоровления, или ремиссии.

Незаконченный случай лечения в стоматологии по СТГ - предоставление стоматологической медицинской помощи по заболеванию, включенному в СТГ, с оказанием услуг, определенных для данной СТГ с учетом кратности их предоставления, но с недостигнутым результатом лечения.

К категории незаконченных случаев лечения относятся также прерванные случаи лечения (в случае неявки пациента для продолжения лечения и др.) и укороченные случаи лечения (для СТГ с установленным количеством посещений, в связи с легкой формой заболевания и др.).

Например:

- пациент прервал лечение, не явился на прием, направлен или самостоятельно обратился в другую медицинскую организацию;

- при проведении эндодонтического лечения - зуб подготовлен под вкладку и будет восстановлен ортопедической конструкцией;

- проведенное лечение не дало положительного результата, зуб удаляется.

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 14, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 21 октября 2016 г., в раздел 2 настоящего приложения внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения с 1 января 2016 г.

См. текст раздела в предыдущей редакции

2. Виды стоматологической медицинской помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях

Оплате при оказании стоматологической медицинской помощи подлежат:

а) законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую стоматологическую группу заболеваний (далее - СТГ);

б) отдельная медицинская услуга.

1. основной классификационный критерий: диагноз (код по МКБ 10);

2. дополнительные классификационные критерии:

- код стоматологической услуги;

- возрастная категория пациента.

Перечень СТГ представлен в Приложении 4 к настоящему Порядку.

СТГ сформированы на основе совокупности услуг, определенных для проведения лечения заболеваний, с учетом кратности применения услуг в законченном случае лечения, в соответствии с Приложением 5 к настоящему Порядку.

Планирование и учёт объёмов оказанной стоматологической помощи следует проводить:

- по СТГ61 (Профилактический приём), как посещения с профилактической целью;

- по СТГ62 (Неотложная стоматологическая помощь), как случаи неотложной стоматологической помощи;

- остальные стоматологические группы СТГ, как случаи обращения по поводу заболеваний.

3. Расчет стоимости законченного случая лечения в стоматологии

Расчет стоимости законченного случая лечения заболеваний в рамках системы СТГ осуществляется на основе следующих параметров:

- размера средней стоимости законченного случая лечения, включенного в СТГ - базовой ставки (БСст);

- коэффициент относительной затратоемкости (КЗ стг);

- коэффициент дифференциации (КД);

- поправочные коэффициенты (ПК).

Стоимость одного случая лечения в стоматологии при оплате по СТГ (Сст) определятся по следующей формуле:

Сстj = (БСст х КЗj х ПК), где,

j - стоматологическая группа заболеваний;

БСст - размер средней стоимости законченного случая лечения в стоматологии (базовая ставка) (для медицинских организаций, имеющих надбавку за работу на селе применяется соответствующая базовая ставка). В базовой ставке учтен коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования";

Кзj - коэффициент относительной затратоемкости по СТГ (j), рассчитанный исходя из фактических затрат по соответствующей СТГ;

ПК - поправочный коэффициент оплаты СТГ.

Поправочный коэффициент оплаты СТГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев) для конкретного случая лечения рассчитывается с учетом дополнительных коэффициентов оплаты по следующей формуле:

ПК = КУС мо х КСЛП х КУсг, где:

КУСмо - коэффициент уровня оказания стоматологической медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациентов (используется в расчетах, если указанный коэффициент определен для данного случая);

КУсг - управленческий коэффициент по СТГ, к которой отнесен данный случай лечения.

3.1. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи (КУСмо), учитывающий уровень оснащенности медицинской организации и этапности оказания медицинской помощи, устанавливается для медицинских организаций в соответствии с Приложением N 1 к настоящему Порядку.

3.2. Коэффициент сложности лечения пациентов (КСЛП), учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам, устанавливается в отдельных случаях. Значение коэффициента сложности лечения пациента в совокупности не может превышать уровень 1,5 и устанавливаются по следующим стоматологическим группам заболеваний:

а) при оказании стоматологической медицинской помощи:

детям в возрасте до 13 лет 11 месяцев 29 дней:

1.1. по СТГ 1 - 3 КСЛП устанавливается равным 1,3;

1.2. по СТГ 4 - 11 КСЛП устанавливается равным 1,2;

1.3. по СТГ 12 - 18 КСЛП устанавливается равным 1,1.

б) при установлении более одной пломбы в одно посещение при лечении одного зуба к соответствующей СТГ применяется КСЛП равный 1,5;

в) при оказании стоматологической помощи на дому к соответствующей СТГ применяется КСЛП равный 1,3.

г) к незаконченным случаям лечения КСЛП не применяется.

Порядок оказания стоматологической помощи на дому (категории пациентов, уполномоченные медицинские организации и т.д.) определяется соответствующим приказом министерства здравоохранения Нижегородской области.

3.3. Управленческий коэффициент по СТГ (КУстг) устанавливается для всех СТГ равным 1.

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 14, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 21 октября 2016 г., в раздел 4 настоящего приложения внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения с 1 января 2016 г.

См. текст раздела в предыдущей редакции

4. Особые случаи оплаты стоматологической медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, по СТГ

4.1. Законченный случай лечения в стоматологии включает в себя одно и/или более посещений к специалисту по поводу одного заболевания.

4.2. В период одного посещения к специалисту может быть предъявлено к оплате и оплачено не более трех СТГ от врача-специалиста одной специальности и не более четырех - от врачей-специалистов разных специальностей (врач стоматолог-терапевт, врач стоматолог-хирург и др.).

4.3. Постановка на один зуб двух пломб в разные посещения рассматривается как отдельные случаи лечения, при этом в медицинской карте стоматологического больного должно быть отражено обоснование повторного посещения.

4.4. В отношении отдельных СТГ количество установленных посещений к специалисту является обязательным, при их невыполнении случай рассматривается как прерванный или укороченный.

При оплате укороченных случаев лечения определена конкретная доля от стоимости законченного случая лечения соответствующей СТГ, определенная количеством посещений.

Перечень указанных СТГ, количество посещений и доля оплаты в процентах приведен в Таблице 1:

Таблица 1

код СТГ	Наименование СТГ	Установленное количество посещений в законченном случае лечения	Доля оплаты за прерванный случай лечения в %
			кол-во посещений	%	кол-во посещений	%
1	2	3	4	5	6	7
16	Лечение гингивита	3	1 - 2	70	3	100
17	Лечение пародонтита	7	1 - 3	60	4 - 5	80
18	Лечение заболеваний слизистой полости рта	5	1 - 2	60	3 - 4	80
28	Лечение перелома лицевых костей (уровень 1)	5	1	70	2 - 4	80
29	Лечение перелома лицевых костей (уровень 2)	5	1	70	2 - 4	80
30	Лечение поверхностной травмы без нарушения целостности тканей	4	1 - 2	60	3	80
31	Лечение поверхностной травмы с нарушением целостности тканей (уровень 1)	4	1 - 2	60	3	80
32	Лечение поверхностной травмы с нарушением целостности тканей (уровень 2)	4	1 - 2	60	3	80
33	Лечение открытой раны (уровень 1)	4	1 - 2	60	3	80
34	Лечение открытой раны (уровень 2)	4	1 - 2	60	3	80
36	Лечение вывиха зуба	4	1 - 2	60	3	80
41	Операция удаление доброкачественного новообразования мягких тканей полости рта	3	1	60	2 и более	100
42	Операция удаление эпулиса с ростковой зоной	3	1	60	2 и более	100
43	Операция удаление доброкачественного новообразования костной ткани	4	1 - 2	60	3 и более	100
45	Лечение остеомиелита челюстей	5	1 - 2	60	3-4	80
46	Лечение артрита челюсти	4	1 - 2	50	3	80
47	Лечение лимфоаденита	3	1	50	2	80
48	Лечение силоаденита	4	1 - 2	50	3	80
49	Удаление камня из протока слюнной железы	3	1	70	2	80
50	Лечение синусита	4	1 - 2	50	3	70
51	Оперативное лечение флегмоны, абсцесса	3	1	70	2 и более	100
52	Вскрытие фурункула, карбункула,	4	1	70	2 и более	100
53	Лечение невралгии	10	1 - 2	30	3 - 7 / 8 - 10	50/ 100
54	Гингивопластика	3	1 - 2	70	3	100
55	Открытый кюретаж	4	1 - 2	70	3 - 4	100
56	Лоскутная операция в полости рта	4	1 - 2	70	3 - 4	100
69	Ремтерапия	5	1	70	2 - 5	100

В случае развития осложнений при заболеваниях с диагнозами:

А69.0, А69.10, А69.11, В08.5, К05.11, К05.12, К05.13, К06.10, К10.21, К10.25, К12.01, К12.09, L04.0, L10, L43, L43.80, L43.81, L43.82, L43.83, L43.89, L51, S01.7, S02.6, T28.0, T28.5 вследствие чего сроки лечения удлиняются, то есть увеличивается количество посещений врача в рамках одного законченного случая, лечение оплачивается по соответствующей СТГ, указанной в Таблице 1, с применением КСЛП равным 1,1.

4.5. Незаконченные случаи лечения по СТГ, не указанным в Таблице 1, оплачиваются из расчета 75% от стоимости законченного случая лечения соответствующей СТГ.

Исключением является СТГ 62 "Неотложная стоматологическая помощь, по которой оплата производится в полном объеме по стоимости законченного случая. Параллельно с СТГ 62 "Неотложная стоматологическая помощь другие СТГ оплате не подлежат.

4.6. В один день не подлежат оплате случаи обращения пациента по поводу заболевания и случай посещения с профилактической целью, то есть параллельно с СТГ 61 (Профилактический приём) другие СТГ оплате не подлежат.

4.7. В случае приема пациента специалистом стоматологом (зубным врачом) в целях проведения дифференциальной диагностики онкологического или иного патологического процесса и последующим направлением пациента на лечение к онкологу и/или другим специалистам, для оплаты используется группа СТГ 61 (Z01.2) "Профилактический прием".

4.8. При продолжении лечения на амбулаторном этапе пациента, специализированная помощь которому была ранее оказана в другой медицинской организации, к СТГ с 19 по СТГ 60 применяется КСЛП 0,4.

4.9. При удалении двух (трех) зубов в период одного посещения при одном анестезиологическом пособии к соответствующим СТГ для второго и третьего случая удаления применяется КСЛП 0,5.

4.10. СТГ 69 "Ремтерапия" может быть предъявлена к оплате и оплачена за счет средств ОМС не чаще 1 раза в 6 месяцев.

5. Особенности формирования отдельных СТГ

Ортодонтическая помощь за счет средств ОМС, в соответствии с Программой, оказывается детям. Оплата законченного случая ортодонтического лечения осуществляется по соответствующим СТГ и отдельным услугам, указанным в Таблице 2.

Оплате за счет средств ОМС подлежат:

- законченный случай ортодонтического лечения по СТГ 63 "Первичный прием ортодонта с назначением безаппаратурных методов лечения", СТГ 64 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для верхней челюсти", СТГ 640 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для нижней челюсти";

- одна или несколько услуг, не входящих в состав услуг законченного случая СТГ 64 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для верхней челюсти",

СТГ 640 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для нижней челюсти".

Таблица 2

пп N	Код услуги	Код услуги по номенклатуре	Наименование медицинской услуги
1	2	3	4
1	3011	В04.063.001.09	Отливка одной модели
2	3035	А16.07.047.001.07	Ортодонтическая пластинка базисная без элементов
3	3037	А16.07.047.001.09	Кламмер Адамса
4	3040	А16.07.047.001.12	Дуга вестибулярная с дополнительными изгибами
5	3042	А16.07.047.001.14	Установка винта
6	3043	А16.07.047.001.15	Распил винта
7	3036	А16.07.047.001.08	Кламмер круглый
8	3041	А16.07.047.001.13	Пружина
9	3045	А16.07.047.001.17	Аппарат Френкля
10	3049	А16.07.047.001.21	Изготовление твин-блока
11	3048	А16.07.047.001.20	Изготовление элайнера
12	3007	В04.063.001.05	Контрольный осмотр в процессе лечения
13	3029	А16.07.047.001.01	Коррекция металлических элементов съемного ортодонтического аппарата
14	3030	А16.07.047.001.02	Пришлифовывание и полирование базиса съемного ортодонтического аппарата
15	3031	А16.07.047.001.03	Активирование элементов съемного ортодонтического аппарата
16	3038	А16.07.047.001.10	Пелот на металлическом каркасе, заслон для языка

Дополнительные услуги оплачиваются только при оказании медицинской помощи по СТГ 64 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для верхней челюсти" и/или СТГ 640 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для нижней челюсти", при этом:

- услуги пп. 1 - 11 предъявляются к оплате одновременно с СТГ 64 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для верхней челюсти" и/или СТГ 640 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для нижней челюсти";

- услуги пп. 12 - 15 могут предъявляться к оплате отдельно в течение 12 месяцев после оплаты СТГ 64 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для верхней челюсти" и/или СТГ 640 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для нижней челюсти".

За счет средств ОМС законченный случай лечения по СТГ 64 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для верхней челюсти" и/или СТГ 640 "Ортодонтическое лечение съемным аппаратом для нижней челюсти" может быть предъявлен к оплате и оплачен не чаще 1 раза в 6 месяцев для каждой челюсти.

6. Формирование реестра стоматологической помощи

Формирование реестра стоматологической помощи проводится по результатам работы за месяц по фактически выполненным врачами стоматологами (зубными врачами) законченным случаям оказания медицинской помощи и медицинских услуг на основании данных, указанных в медицинской карте стоматологического больного (форма 043/у), данных статистического талона стоматологического пациента, "Дневника работы врача-стоматолога" форма N 039-2-У, "Дневника работы врача-ортодонта" форма N 039-3-У, листка ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники 037-у.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату стоматологической помощи.

При формировании реестра счетов по законченным случаям оказания медицинской помощи применяются тарифы по ОМС, действующие на момент окончания лечения.

Реестры за оказанную медицинскую помощь формируются с первого числа по последнее число отчетного месяца по случаям, окончившимся в отчетном периоде, независимо от даты начала лечения.

При формировании реестра по СТГ 1 -15; СТГ 19 - 27; СТГ 36 - 38; СТГ 59, СТГ 65 - СТГ 68 в реестре обязательно указывается номер зуба, подвергшегося лечению, в соответствии с международной классификацией (Приложение N 2 к настоящему Порядку), по СТГ 1 - СТГ 15 - поверхность зуба (ов) на которой (ых) было проведено лечение (Приложение N 3 к настоящему Порядку).

Для проверки достоверности представляемых реестров в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стоматологического больного.