Приложение N 7. Порядок применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе прерванных случаев лечения)

Приложение N 7
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2016 год
от 30 декабря 2015 г.

Порядок
применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе прерванных случаев лечения)

1. Виды медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях

Оплате при оказании стационарной медицинской помощи подлежат:

а) законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний;

б) законченный случай госпитализации на основании тарифа койко-дня по профилю "Медицинская реабилитация";

в) законченный случай лечения заболевания по нормативу финансовых затрат за законченный случай лечения заболеваний по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, входящих в базовую программу ОМС.

2. Порядок оплаты стационарной медицинской помощи, оплачиваемой по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний

2.1. Оплата стационарной помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ).

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

1). Основные классификационные критерии: диагноз (код по МКБ 10), хирургическая операция и/или другая применяемая медицинская технология (код по номенклатуре услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н - далее Номенклатура);

2). Дополнительные классификационные критерии: возрастная категория пациента, сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10), пол, длительность лечения.

При наличии хирургических операций и/или других применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая к конкретной КСГ заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.

При наличии нескольких хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ заболеваний, которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости.

При отсутствии хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10.

Если пациенту оказывалось оперативное лечение и затратоемкость группы, к которой был отнесен данный случай в соответствии с кодом Номенклатуры, меньше затратоемкости группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ 10, оплата осуществляется по группе с наибольшим коэффициентом, за исключением отдельных комбинаций КСГ (таблица N 1), при которых наличие операции не позволяет использовать соответствующую им КСГ по диагнозу:

Таблица N 1

КСГ, к которой случай мог бы относиться на основании кода диагноза по МКБ 10		КСГ, к которой случай должен быть отнесен на основании кода услуги по Номенклатуре
N КСГ	Наименование КСГ по диагнозу	N КСГ	Наименование КСГ по услуге
7	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов	13	Операции на женских половых органах (уровень 1)
7	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов	14	Операции на женских половых органах (уровень 2)
8	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов	13	Операции на женских половых органах (уровень 1)
22	Неинфекционный энтерит и колит	64	Операции на кишечнике и анальной области (уровень 1)
81	Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника	193	Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 1)
81	Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника	196	Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 2)
143	Болезни глаза	138	Операции на органе зрения (уровень 1)
166	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, дети	245	Операции на органах полости рта (уровень 1)
244	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, взрослые	245	Операции на органах полости рта (уровень 1)
200	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера мочевых органов и мужских половых органов	37	Операции на мужских половых органах, дети (уровень 1)
226	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани	211	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1)

При наличии операции, соответствующей вышеуказанным КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ 10 к терапевтической группе исключается.

Затраты по лечению больных в реанимационном отделении учтены в тарифах по законченному случаю лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ.

В период одной госпитализации может быть предъявлено к оплате не более одной КСГ, включая пребывание на койках патологии беременности с последующим родоразрешением.

2.2. Расчет стоимости законченного случая лечения в рамках системы КСГ заболеваний осуществляется на основе следующих параметров:

- размера средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ - базовой ставки (БС);

- коэффициент относительной затратоемкости (КЗ ксг);

- коэффициент дифференциации (КД);

- поправочные коэффициенты (ПК).

Стоимость одного случая госпитализации в стационаре при оплате по КСГ (С) определятся по следующей формуле:

Сj = (БС х КЗj х ПК), где,

j - клинико-статистическая группа;

БС - размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка) (для медицинских организаций, имеющих надбавку за работу на селе применяется соответствующая базовая ставка). В базовой ставке учтен коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования";

КЗj - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ (j), установленный в соответствии с "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", утвержденными 15 декабря 2014 года Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Методические рекомендации);

ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ.

Поправочный коэффициент оплаты КСГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев) для конкретного случая рассчитывается с учетом дополнительных коэффициентов оплаты по следующей формуле:

ПК = КУС мо х КСЛП х КУксг, где:

КУСМО - коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациентов (используется в расчетах, в случае если указанный коэффициент определен для данного случая);

КУксг - управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации.

2.2.1. Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУСмо), учитывающий этапность оказания медицинской помощи, а также уровень оснащенности медицинской организации; устанавливается для медицинских организаций в соответствии с Приложением N 29 к Тарифному соглашению.

2.2.2. Коэффициент сложности лечении пациентов (КСЛП), учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам в отдельных случаях. КСЛП устанавливается на основании объективных критериев. Решение об установлении размера коэффициента сложности лечения пациента принимается лечащим врачом, заведующим отделением и заместителем главного врача медицинской организации по лечебной работе, оформляется соответствующим протоколом. Значение коэффициента сложности лечения пациентов при наличии нескольких критериев не может превышать уровень 1,8.

КСЛП устанавливаются по следующим клинико-статистическим группам:

Таблица 2

Основание применения КСЛП	Код КСГ, к которым может быть применен КСЛП	Значение КСЛП
1	2	3
при оказании стационарной медицинской помощи детям, в целях создания условий пребывания, включая предоставление спального места и питания одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю права на бесплатное совместное нахождение с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний		1,07
при оказании стационарной помощи лицам старше 75 лет в случаях экстренной госпитализации	для хирургических КСГ	1,1
при оказании пациенту медицинской помощи в реанимационном отделении (за исключением случаев госпитализации пациентов с ОКС и ОНМК в ПСО и РСЦ): - от 5 дней и более - для возрастной группы от 18 лет и старше; - от 3 дней и более - для возрастной группы от 0 до 17 лет 11 месяцев 29 дней		1,25
для первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров	- "Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение без тромболитической терапии" (код 60), - "Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с тромболитической терапией" (код 61), - "Кровоизлияние в мозг" (код 76), - "Инфаркт мозга, лечение с тромболитической терапией" (код 77); - "Инфаркт мозга, лечение без тромболитической терапии" (код 78)	1,3
для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям с применением сурфактанта	- "Малая масса тела при рождении, недоношенность" (код 90)	1,8
для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям без применения сурфактанта	- "Малая масса тела при рождении, недоношенность" (код 90)	1,5
при оказании специализированной помощи в медицинских организациях II и III уровня оказания медицинской помощи, пациентам с острым деструктивным панкреатитом с наличием инфекционно-токсических осложнений и полиорганной недостаточности	- "Болезни поджелудочной железы" (код 25)	1,8
при оказании медицинской помощи пациентам, перенесшим операцию по поводу трансплантации органа (почки, печени, сердца, легкого, поджелудочной железы, костного мозга), при стационарном лечении любой патологии		1,5
при оказании стационарной медицинской помощи по поводу любой патологии пациентам с сопутствующим диагнозом "Сахарный диабет I типа Е10", "Инсулиннезависимый сахарный диабет, осложненным нарушениями периферического кровообращения" (диабетическая гангрена, периферическая ангиопатия, язва) Е11.5", "Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями, Е11.7"		1,05
при оказании стационарной медицинской помощи по поводу любой патологии пациентам с сопутствующим диагнозом "Атеросклероз артерий нижних конечностей I 70.2", "Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей, I 74.3" "Эмболия и тромбоз подвздошной артерии, I 74.5" при условии проведения медикаментозного лечения артериальной недостаточности нижних конечностей		1,05
при проведении сочетанных хирургических вмешательств на одноименных или разноименных парных костях, в том числе костях таза (нога-нога, нога-рука, бедро-голень, бедро-таз и т.д.) по КСГ193 "Операции на костно-мышечной системе с использованием металлических конструкций и биодеградирующих материалов" при условии выполнения следующих вмешательств: A16.03.022.002 "Соединение кости титановой пластиной"; A16.03.022.004 "Интрамедуллярный стержневой остеосинтез"; A16.03.022.006 "Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез"	- "Операции на костно-мышечной системе с использованием металлических конструкций и биодеградирующих материалов" (код 193)	1,7
при проведении симультанных операций, при которых операция выполняется одномоментно на двух и более органах по поводу их самостоятельных заболеваний и при выполнении операций остеосинтеза на двух и более костях		1,3
при проведении пункции трубчатых костей с проведением последовательной длительной комбинированной (интра- и экзомедуллярной) декомпрессии, исправлением осевых деформаций, интрамедуллярным армированием пораженного сегмента титановыми эластичными стержнями с использованием метода двойного контрастирования (рентгенологического и оптического) и применением цифрового анализа по КСГ 195 (Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 1) код услуги А16.03.013 (проведении дренажа кости)	- (Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 1) (код 195)	1,8
при проведении минимально-инвазивных реконструктивно-пластических операций - лечебно-диагностических артроскопий крупных суставов с устранением внутрисуставных повреждений с восстановлением сухожильно-связочного аппарата с использованием ауто/аллотрансплантата и синтетических имплантируемых материалов: по КСГ 197 (Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3) код услуги А16.03.065.003 (артроскопическая резекция удаление остеофитов локтевого сустава); по КСГ 198 (Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 4) код услуги А16.04.017.005 (артроскопическая субакроминальная декомпрессия, шов вращающей манжеты плеча, плечевого сустава); по КСГ 193 (Операции на костно-мышечной системе с использованием металлических конструкций и биодеградирующих материалов) коды услуг А16.04.015.002 (артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава) и А16.04.017.002 (артроскопическая фиксация передней суставной губы)	- "Операции на костно-мышечной системе с использованием металлических конструкций и биодеградирующих материалов" (код 193); - "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)" (код 197); - "Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 4)" (код 198)	1,8
при проведении реконструктивно-пластических операций на коленных суставах с заменой суставных поверхностей имплантом с коррекцией положения поверхностей, образующих сустав с сохранением целостности мышечно-связочного аппарата с использованием импакционной костной пластики и/или высокофрикционных имплантов под контролем компьютерной навигации по КСГ 194 (Эндопротезирование суставов) только для кода услуги А16.04.021.006 (эндопротезирование коленного сустава тотальное)	- "(Эндопротезирование суставов" (код 194)	1,6
при проведении офтальмологических операций на обоих глазах, при одном анестезиологическом пособии	(код N 138 - 142)	1,4
при проведении в полном объеме нескольких видов лечения: - сочетание любого кода химиотерапии с любым кодом лучевой терапии; - сочетание любого кода химиотерапии с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании; - сочетание любого кода лучевой терапии с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании на оплату подается КСГ с наибольшим коэффициентом затратоемкости		1,75
урологических операций при ЗНО с сохранением сосудисто-нервных пучков и сохранением мочевыделительной и половой (или удерживающей и эректильной) функции по КСГ 128 (Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 1) код услуги А16.21.006.005 (нервосберегающая простатэктомия)	Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 1) (код 128)	1,8
случаи лечения, обусловленные патологией беременности, продолжительностью 6 и более дней с последующим родоразрешением	- "Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения" (код 3), "Родоразрешение" (код 4), "Кесарево сечение" (код 5)	1,5
случаи лечения, обусловленные патологией беременности, продолжительностью от 3 дней до 5 дней включительно с последующим родоразрешением	- "Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения" (код 3), "Родоразрешение" (код 4), "Кесарево сечение" (код 5)	1,3
при оказании новорожденному медицинской помощи с применением сурфактанта в отделении реанимации акушерского стационара	- "Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения" (код 3), "Родоразрешение" (код 4), "Кесарево сечение" (код 5)	1,8
при оказании стационарной медицинской помощи по поводу долевой пневмонии неуточненной J18.1	- "Пневмония, плеврит, другие болезни плевры" (код 152)	1,15
в случае обоснованной сверхдлительной госпитализации (свыше 30 дней)	Все КСГ, кроме кодов N 32, 91, 92, 112, 113, 192, 232	*
в случае обоснованной сверхдлительной госпитализации (свыше 45 дней)	КСГ N 32, 91, 92, 112, 113, 192, 232	*

* критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 30 дней, за исключением КСГ, указанных в таблице N 3, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания более 45 дней. КСЛП для данных групп КСГ определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней по формуле, указанной после таблицы N 3.

Таблица N 3

N КСГ	Наименование КСГ
32	Детская хирургия в период новорожденности
91	Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость
92	Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций
112	Лучевая терапия, уровень затрат 2
113	Лучевая терапия, уровень затрат 3
192	Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)
232	Операции на печени и поджелудочной железе (уровень 2)

Значение КСЛП определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней.

, где

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента;

Кдл - коэффициент длительности, устанавливается равным - 0,25;

ФКД - фактическое количество койко-дней;

НКД - нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней).

2.2.3. Управленческий коэффициент по КСГ (КУксг) устанавливается для конкретной КСГ, а именно по клинико-статистическим группам:

1. при оказании специализированной помощи пациентам с острым деструктивным панкреатитом с наличием инфекционно-токсических осложнений и полиорганной недостаточности КСГ "Болезни поджелудочной железы") (код 25) КУксг устанавливается равным 1,5;

2. при обследовании в круглосуточном стационаре лиц призывного возраста по направлениям военкоматов по группе КСГ "Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения" (код 257) КУксг устанавливается равным 0,5.

3. при оказании специализированной помощи в медицинских организациях II, III уровня пациентам по КСГ "Другие цереброваскулярные болезни" (код 79) КУксг устанавливается равным 0,75.

4. по КСГ "Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения" (код 3), "Родоразрешение" (код 4), "Кесарево сечение" (код 5) КУксг устанавливается равным 1,15.

При оказании новорожденному специализированной медицинской помощи в отделении реанимации акушерского стационара с применением сурфактанта по КСГ "Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения" (код 3), "Родоразрешение" (код 4), "Кесарево сечение" (код 5) применяется КУксг равный 1,5.

5. по КСГ Искусственное прерывание беременности (аборт) (код 11) КУксг устанавливается равным 0,5.

6. по КСГ "Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани" (код 226) КУксг устанавливается равным 0,5.

2.3. Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком:

2.3.1. при условии выполнения основного объема лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных стандартами и порядками медицинской помощи, и фактической длительности лечения более 3-х дней к оплате предъявляется законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (на основе кода диагноза по МКБ 10 или кода Номенклатуры);

2.3.2. КСГ "Лучевая терапия уровень затрат 1" (код 111), "Лучевая терапия уровень затрат 2" (код 112), "Лучевая терапия уровень затрат 3" (код 113) оплачиваются в полном объеме в случае достижения полной дозы облучения, рассчитанной в соответствии с локализацией и другими характеристиками опухоли.

2.4. особые случаи оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, по КСГ:

2.4.1. Оплата по двум КСГ в рамках одного случая госпитализации:

Оплата за лечение больных, переведенных в пределах стационара из одного отделения в другое, в том числе на койку дневного пребывания, оплачивается в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты, за исключением случаев перевода пациента из отделения в отделение одной медицинской организации, обусловленного возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания.

Такие случаи оплачиваются по двум КСГ. По каждому указанному случаю, оплата должна быть подтверждена медико-экономической экспертизой и, при необходимости, экспертизой качества медицинской помощи. Учет таких случаев проводится раздельно по каждому заболеванию.

При переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оплата осуществляется в каждой медицинской организации по соответствующей КСГ, с учетом длительности пребывания больного (пребывание менее 3-х дней оплачивается как сверхкороткий случай).

2.4.2. Оплата случаев сверхкороткого пребывания и/или прерванного случая.

К сверхкоротким относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней, кроме случаев, входящих в группы, перечисленные в таблице N 4. Данные группы являются исключениями, по которым оплата осуществляется в полном объеме при длительности лечения от 1 до 3 дней:

Таблица N 4

N КСГ	Наименование КСГ
4	Родоразрешение
5	Кесарево сечение
8	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов
9	Беременность, закончившаяся абортивным исходом
11	Искусственное прерывание беременности (аборт)
13	Операции на женских половых органах (уровень затрат 1)
14	Операции на женских половых органах (уровень затрат 2)
20	Ангионевротический отек, анафилактический шок
134	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 1)
135	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 2)
138	Операции на органе зрения (уровень затрат 1)
159	Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения
177	Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 1)
226	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани
245	Операции на органах полости рта (уровень 1)

Сверхкороткие случаи лечения по КСГ, не указанные в таблице N 4, рассматриваются как прерванные.

Прерванным случаем лечения считается случай госпитализации с пребыванием от 1 до 3 дней (включительно). Оплата прерванного терапевтического случая осуществляется с применением коэффициента в размере 10% от стоимости случая лечения по КСГ соответствующей установленному диагнозу.

Оплата прерванного хирургического случая осуществляется с применением коэффициента в размере 80% от стоимости случая лечения по КСГ соответствующей установленному диагнозу.

Исключением являются случаи оказания медицинской помощи по КСГ "Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с тромболитической терапией" (код 61) и КСГ "Инфаркт мозга, лечение с тромболитической терапией" (код 77) в первичных сосудистых центрах и региональных сосудистых центрах с проведением тромболитической терапии. По указанным случаям оплата прерванного случая осуществляется с применением коэффициента в размере 50% от стоимости случая лечения по соответствующей КСГ.

К случаям лечения, отнесенным к сверхкоротким и/или прерванным, КСЛП не применяется.

Также при пребывании на койках патологии беременности сроком до 2 дней включительно, с последующим родоразрешением, к оплате предъявляется только одна КСГ по коду 3 или по коду 4 или по коду 5 без учета КСЛП.

Особенности формирования отдельных КСГ приведены в приложении N 1 к настоящему Порядку.

Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарами, заполняется на основании медицинской карты стационарного боль