Приложение 4. Форма направления материала для лабораторной диагностики гриппа и ОРВИ

Приложение 4

ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии

в Нижегородской области"

вирусологическая лаборатория

Н.Новгород, ул. Кулибина, д. 11

тел. 433-76-10

Форма направления
материала для лабораторной диагностики гриппа и ОРВИ
(утв. приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области от 28 декабря 2015 г. N 5135/87-о)

Наименование направляющего учреждения _______________________________________

город/район ___________________________________________________________________

Контактный телефон ____________________________________________________________

Ф.И.О. ___________________________________ пол _____ возраст ____________________

Адрес ________________________________________________________________________

Диагноз ______________________________ Степень тяжести _________________________

Дата заболевания __________________________ Дата обращения _____________________

Материал для исследования: кровь, мазок из ротоглотки, мазок из носа, секционный материал

(нужное подчеркнуть)

Показания для исследования: летальный случай, работники птицеводческих и животноводческих хозяйств, больной гриппом в межэпидемический период, беременность, тяжелая, атипичная форма ОРВ., гриппа, пневмонии

____________________________________________________________________ _______

(нужное подчеркнуть)

Сопутствующие заболевания и состояния (диабет, ВИЧ, ХЗДП, астма, ХЗС, ХЗП, язва желудка, ожирение и др.) _____________________________________________

Наличие беременности (да/нет) ________ (1 триместр, 2 триместр, 3 триместр)

нужное подчеркнуть

Сведения о вакцинации против гриппа ____________________________________________

Данные эпиданамнеза __________________________________________________________

Предварительный патологоанатомический диагноз __________________________________

Дата смерти ___________________________________________________________________

Дата и время сбора материала ___________________________________________________

Дата и час отправки материала в лабораторию ______________________________________

"___" _____________ 20__ г. Врач ______________

Дата и час доставки материала в лабораторию ______________________________________

Условия транспортирования материала _____________________________________________

(соблюдены, не соблюдены)

нужное подчеркнуть

РЕЗУЛЬТАТ N __________ от ____________ исследования клинического материала _ (ПЦР)

Вирусы гриппа А, В _____________________________________________________________

Прочие респираторные патогены __________________________________________________

РЕЗУЛЬТАТ N __________ от ____________ иммунофлуоресцентного исследования на

Грипп A/H1N1/ ______________ Парагрипп I ______________

Грипп A/H3N2/ ______________ Парагрипп II ______________

Грипп В ______________ Парагрипп III ______________

РС-вирус ______________ Грипп А /H5N1/ _____________

Аденовирус ______________

РЕЗУЛЬТАТ N __________ от ____________ РТГА (парные сыворотки крови)

Грипп A/H1N1/2009 ______________ Грипп A/H3N2/ ______________

Грипп В ______________ Грипп A/H1N1/ ______________

РЕЗУЛЬТАТ N __________ от ____________ Исследование секционного материала (ПЦР)

Результат исследования ткани легких N ___________

Вирусы гриппа _____________________________________________________________

Результат исследования трахеи N ___________

Вирусы гриппа _____________________________________________________________

Результат исследования сегментарных бронхов N ___________

Вирусы гриппа _____________________________________________________________

ФИО врача вирусолога ______________________ Подпись _______________________

Дата результата исследования