Приложение 5. Форма отчета о результатах диагностических исследований на грипп и ОРВИ

Приложение 5

Форма отчета
о результатах диагностических исследований на грипп и ОРВИ
(утв. приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области от 28 декабря 2015 г. N 5135/87-о)

Таблица 1

Оперативная информация по данным лабораторных исследований на грипп и ОРВИ за _____ неделю 20__ г. (с ________ 2016 г. по ________ 2016 г.)

Субъект/город Российской Федерации

Группы населения

Число обследованных лиц

Число проведенных исследований

Из них положительные на

Грипп <*>

Парагрипп (1, 3)

Аденовирусные инфекции

РС-вирусные инфекции

Другие респираторные вирусы (указать)

A(H1N1) - 2009

A(H1N1)

A(H3N2)

A(H5N1)

B

Всего

В том числе прибывших из-за рубежа <*>

0 - 2 года

3 - 6 лет

7 - 14 лет

15 - 18 лет

18 - 26 лет

27 - 64 года

>65 лет

Всего

Из них:

Беременные женщины

Лица с диабетом

Лица с ожирением

Лица с ВИЧ-инфекцией

<*> В скобках указать число лиц, прибывших из - за рубежа с наименованием страны.

Таблица 2

Сведения
по положительным результатам по гриппу

N/Дата	Ф.И.О.	Возраст	Грипп А		Грипп B	Сведения о прививках
			H1N1	H3N2