Приложение N 3. Форма заявления о рассмотрении комиссией вопроса о возможности предоставления разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства на территории городских округов Нижегородской области

Приложение N 3
к приказу департамента
градостроительного
развития территории
Нижегородской области
от 23 сентября 2015 г. N 01-10/88

Форма
заявления о рассмотрении комиссией вопроса о возможности предоставления разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства на территории городских округов Нижегородской области

Директору департамента градостроительного развития
территории Нижегородской области
А.В. Бодриевскому
от _____________________________
_____________________________
(сведения о заявителе) <*>

Заявление
о рассмотрении Комиссией вопроса о возможности предоставления разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства на территории городских округов Нижегородской области

Прошу рассмотреть на заседании Комиссии по подготовке правил землепользования и застройки Нижегородской области и иным вопросам землепользования и застройки Нижегородской области предложения вопрос о возможности предоставления разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства:

Сведения о земельном участке, объекте капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение <**>:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование объекта капитального строительства, местоположение, кадастровый номер, адрес, площадь, реквизиты правоустанавливающих, правоудостоверяющих документов, реквизиты градостроительного плана земельного участка, реквизиты проекта планировки территории)

Сведения о земельном участке, на котором расположен объект капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение <**>:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(местоположение, кадастровый номер, адрес, площадь, реквизиты правоустанавливающих, правоудостоверяющих документов, реквизиты градостроительного плана земельного участка, реквизиты проекта планировки территории)

Вид разрешенного использования:

____________________________________________________________________ _______

(наименование указывается по документу)

Решение Инвестиционного совета при Губернаторе Нижегородской области (при наличии):

____________________________________________________________________ _______

(реквизиты решения)

Градостроительное зонирование в соответствии с утвержденными правилами землепользования и застройки муниципального образования:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указывается территориальная зона, в границах которой расположен земельный участок (объект капитального строительства, реквизиты правового акта об утверждении правил землепользования и застройки городского округа)

Планируемое использование земельного участка (объекта капитального строительства):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указывается испрашиваемый условно разрешенный вид использования земельного участка (объекта капитального строительства) согласно перечню для соответствующей территориальной зоны)

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(перечень необходимых приложений указан в Приложении N 5 к приказу департамента градостроительного развития территории Нижегородской области от _____________ N _____________)

Заявитель	_________________________	_________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

<*> Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

<**> Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.