Приложение N 7. Порядок применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе прерванных случаев лечения)

Приложение N 7
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2016 год
от 30 декабря 2015 г.

Порядок
применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе прерванных случаев лечения)

С изменениями и дополнениями от:

12 февраля, 13 апреля, 30 сентября, 21, 31 октября, 14 ноября 2016 г.

1. Виды медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях.

Оплате при оказании стационарной медицинской помощи подлежат:

а) законченный случай лечения заболевания, в том числе законченный случай реабилитации, включенный в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний;

б) законченный случай лечения заболевания по нормативу финансовых затрат за законченный случай лечения заболеваний по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, входящих в базовую программу ОМС.

2. Порядок оплаты стационарной медицинской помощи, оплачиваемой по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний.

2.1. Оплата стационарной помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ).

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

1) Основные классификационные критерии: диагноз (код по МКБ 10), хирургическая операция и/или другая применяемая медицинская технология, (код по номенклатуре услуг, в том числе по реабилитации пациента, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н - далее Номенклатура);

2) Дополнительные классификационные критерии: возрастная категория пациента, сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10), пол, длительность лечения.

Расшифровка групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой, а также Инструкция по группировке случаев, включающая, в том числе, правила учета дополнительных классификационных критериев и особенности формирования отдельных КСГ (далее - Инструкция), представлена в Приложении 45 к Тарифному соглашению.

При наличии хирургических операций и/или других применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая к конкретной КСГ заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.

При наличии нескольких хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости. В случаях, предусмотренных Инструкцией, отнесение случая к той или иной КСГ может осуществляться с учетом кода диагноза по МКБ 10.

При отсутствии хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10.

Если пациенту оказывалось оперативное лечение и затратоемкость группы, к которой был отнесен данный случай в соответствии с кодом Номенклатуры, меньше затратоемкости группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ 10, оплата осуществляется по группе с наибольшим коэффициентом, за исключением отдельных КСГ (таблица N 1), в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги:

Таблица N 1

Однозначный выбор в отсутствии оказанной услуги		Однозначный выбор при оказании услуги, входящей в КСГ по коду Номенклатуры
N КСГ	Наименование КСГ, сформированной по диагнозу	N КСГ	Наименование КСГ, сформированной по услуге
9	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов	11	Операции на женских половых органах (уровень 1)
9	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов	12	Операции на женских половых органах (уровень 2)
10	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов	11	Операции на женских половых органах (уровень 1)
18	Воспалительные заболевания кишечника	73	Операции на кишечнике и анальной области (уровень 1)
18	Воспалительные заболевания кишечника	74	Операции на кишечнике и анальной области (уровень 2)
160	Болезни глаза	154	Операции на органе зрения (уровень 1)
188	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, дети	281	Операции на органах полости рта (уровень 1)
280	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, взрослые	281	Операции на органах полости рта (уровень 1)
223	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера мочевых органов и мужских половых органов	226	Операции на мужских половых органах, взрослые (уровень 1)
225	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов	34	Операции на мужских половых органах, дети (уровень 1)
252	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани	237	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1)

При наличии операции, соответствующей вышеуказанным КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ 10 к терапевтической группе исключается.

Затраты по лечению больных в реанимационном отделении учтены в тарифах по законченному случаю лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ.

В период одной госпитализации может быть предъявлено к оплате не более одной КСГ, включая пребывание на койках патологии беременности с последующим родоразрешением.

2.2. Расчет стоимости законченного случая лечения в рамках системы КСГ заболеваний осуществляется на основе следующих параметров:

- размера средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ - базовой ставки (БС);

- коэффициент относительной затратоемкости (КЗ ксг);

- коэффициент дифференциации (КД);

- поправочный коэффициент (ПК).

Стоимость одного случая госпитализации в стационаре при оплате по КСГ (С) определятся по следующей формуле:

, где

- клинико-статистическая группа;

- базовая ставка - размер средней стоимости законченного случая лечения.

В базовой ставке учтен коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования";

- коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе j. Коэффициент относительной затратоемкости учитывает расходы при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточных стационаров.

Коэффициент относительной затратоемкости определяется для каждой КСГ и установлен в соответствии с "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" от 24 декабря 2015 года Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Методические рекомендации) и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации;

- поправочный коэффициент оплаты КСГ.

Поправочный коэффициент оплаты КСГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев) для конкретного случая рассчитывается с учетом дополнительных коэффициентов оплаты по следующей формуле:

, где:

- коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

- коэффициент сложности лечения пациентов (используется в расчетах, в случае если указанный коэффициент определен для данного случая);

- управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации и является единым для всех уровней оказания медицинской помощи.

2.2.1. Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУСмо), учитывает этапность предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками ее оказания, а также уровень оснащенности медицинской организации. Отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований, устанавливается для медицинских организаций в соответствии с Приложением N 29 к Тарифному соглашению.

Учитывая, что различия в затратах на оказание медицинской помощи учтены при расчете коэффициентов затратоемкости, применение коэффициента уровня оказания медицинской помощи при оплате медицинской помощи по КСГ, медицинская помощь по которым оказывается преимущественно на одном уровне оказания медицинской помощи, считается нецелесообразным. Перечень КСГ, для которых не применяется коэффициент уровня оказания медицинской помощи, приведен в Таблице N 2.

Клинико-статистические группы, к которым не применяется КУСмо

Таблица 2

N	Код КСГ*	Наименование КСГ*
1	17	Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
2	29	Легкие дерматозы
3	83	Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина
4	84	Комплексное лечение заболеваний нервной системы с применением препаратов иммуноглобулина
5	95	Дорсопатии, спондилопатии, остеопатии
6	153	Замена речевого процессора
7	189	Болезни пищевода, гастрит, дуоденит, другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
8	191	Болезни желчного пузыря
9	193	Гипертоническая болезнь в стадии обострения
10	194	Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 1)
11	198	Бронхит необструктивный, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания
12	224	Болезни предстательной железы
13	237	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1)
14	247	Артрозы, другие поражения суставов, болезни мягких тканей
15	253	Открытые раны, поверхностные, другие и неуточненные травмы
16	265	Аппендэктомия, взрослые (уровень 1)
17	266	Аппендэктомия, взрослые (уровень 2)
18	267	Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 1)
19	268	Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 2)
20	269	Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 3)
21	295	Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии
22	299	Установка, замена, заправка помп для лекарственных препаратов

*) При расчете стоимости случая госпитализации по КСГ, указанным в Таблице N 2 КУСмо = 1

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 15, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 31 октября 2016 г., в подпункт 2.2.2 пункта 2 настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу с момента подписания названного Соглашения и распространяются на правоотношения с 1 ноября 2016 г.

См. текст подпункта в предыдущей редакции

2.2.2. Коэффициент сложности лечения пациентов (КСЛП), учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам в отдельных случаях. КСЛП устанавливается на основании объективных критериев, перечень которых приведен в таблице 3. Решение об установлении размера коэффициента сложности лечения пациента принимается лечащим врачом, заведующим отделением и заместителем главного врача медицинской организации по лечебной работе, оформляется соответствующим протоколом.

Суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать уровень 1,8 за исключением случаев сверхдлительной госпитализации. В случае сочетания факта сверхдлительной госпитализации с другими критериями рассчитанное значение КСЛП, исходя из длительности госпитализации, прибавляется без ограничения итогового значения.

Расчеты суммарного значения КСЛП (КСЛП сумм) при наличии нескольких критериев выполняются по формуле:

КСЛП применяется в следующих случаях:

Таблица 3

N п/п	Основание применения КСЛП	Значение КСЛП
1	2	3
1	Сложность лечения пациента, связанная с возрастом, а также необходимость предоставления спального места и питания законному представителю (дети до 4 лет)	1,1
2	Сложность лечения пациента, связанная с возрастом (лица старше 75 лет)	1,1
3	Наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, осложнений заболеваний, сопутствующих заболеваний, влияющих на сложность лечения: - Сахарный диабет 1 и 2 типа (при проведении в рамках случая оказания специализированной помощи по основному заболеванию дополнительной медикаментозного лечения по сахарному диабету); - Наличие заболеваний, включая редкие (орфанные) заболевания, требующих систематического дорогостоящего лекарственного лечения: а) Гемофилия (D66; D67; D68.0); б) Муковисцидоз (Е84); в) Гипофизарный нанизм (Е23.0); г) Рассеянный склероз (G35); д) Болезнь Гоше (Е75.5); - Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (С92.1; С88.0; С90.0; С82; С83.0; С83.1; С83.3; С83.4; С83.8; С83.9; С84.5; С85; С91.1); Состояния после трансплантации органов и (или) тканей (Z94.0; Z94.1; Z94.4; Z94.8) Гемолитико-уремический синдром (D59.3) Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафавы-Микели) (D59.5) Апластическая анемия неуточненная (D61.9) Наследственный дефицит факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра) (D68.2) Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Эванса) (D69.3) Дефект в системе комплемента (D84.1) Преждевременная половая зрелость центрального происхождения (Е22.8) Нарушения обмена ароматических аминокислот (классическая фенилкетонурия, другие виды гиперфенилаланинемии) (Е70.0, Е70.1) Тирозинемия (Е70.2) Болезнь "кленового сиропа" (Е71.0) Другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвленной цепью (изовалериановая ацидемия, метилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидемия) (Е71.1) Нарушения обмена жирных кислот (Е71.3) Гомоцистинурия (Е72.1) Глютарикацидурия (Е72.3) Галактоземия (Е74.2) Другие сфинголипидозы: болезнь Фабри (Фабри-Андерсона), Нимана-Пика (Е75.2) Мукополисахаридоз, тип I (Е76.0) Мукополисахаридоз, тип II (Е76.1) Мукополисахаридоз, тип VI (Е76.2) Острая перемежающая (печеночная) порфирия (Е80.2) Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона) (Е83.0) Незавершенный остеогенез (Q78.0) Легочная (артериальная) гипертензия (идиопатическая) (первичная) (I27.0) Юношеский артрит с системным началом (М08.2); Детский церебральный паралич (G80)	1,1
4	Необходимость предоставления спального места и питания законному представителю ребенка после достижения им возраста 4 лет при наличии медицинских показаний	1,07
5	Проведение в рамках одной госпитализации в полном объеме нескольких видов противоопухолевого лечения, относящихся к разным КСГ: 1) Сочетание любого кода химиотерапии с любым кодом лучевой терапии 2) Сочетание любого кода химиотерапии с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании 3) Сочетание любого кода лучевой терапии с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании 4) Сочетание двух кодов лучевой терапии	1,3
6	Сверхдлительные сроки госпитализации, обусловленные медицинскими показаниями*	Расчет по формуле
7	Проведение сочетанных хирургических вмешательств. (перечень возможных сочетанных хирургических вмешательств представлен в таблице 5)	Значения КСЛП указаны в таблице N 5
8	Проведение однотипных операций на парных органах и частях тела (перечень возможных однотипных операций на парных органах и частях тела представлен в таблице N 6)	Значения КСЛП указаны в таблице N 6

* критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 30 дней, за исключением КСГ, указанных в таблице N 4, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания более 45 дней.

КСЛП для данных групп КСГ определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней по формуле, указанной после таблицы N 4.

Таблица N 4

Клинико-статистические группы, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания более 45 дней

N КСГ	Наименование КСГ
44	Детская хирургия (уровень 1)
45	Детская хирургия (уровень 2)
106	Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость
107	Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций
142	Лучевая терапия, уровень затрат 2
143	Лучевая терапия, уровень затрат 3
216	Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)
260	Операции на печени и поджелудочной железе (уровень 2)
261	Панкреатит, хирургическое лечение
279	Ожоги (уровень 5)

Значение КСЛП определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней.

, где

- коэффициент сложности лечения пациента;

- коэффициент длительности, устанавливается равным - 0,25;

для реанимационных отделений - 0,4 (при пребывании в реанимации не менее 5 дней, не применяется к палатам интенсивной терапии);

- фактическое количество койко-дней;

- нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней).

Таблица N 5

Перечень возможных сочетанных хирургических вмешательств, при которых применяется КСЛП*

Операция 1		Операция 2		КСЛП
A16.12.006.001	Удаление поверхностных вен нижней конечности	A16.30.001	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи	1,2
A16.12.006.001	Удаление поверхностных вен нижней конечности	A16.30.001.001	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий	1,2
A16.12.006.001	Удаление поверхностных вен нижней конечности	A16.30.001.002	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи с использованием сетчатых имплантов	1,2
A16.14.009	Холецистэктомия	A16.30.002	Оперативное лечение пупочной грыжи	1,2
A16.14.009	Холецистэктомия	A16.30.002.001	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий	1,2
A16.14.009	Холецистэктомия	A16.30.002.002	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием сетчатых имплантов	1,2
A16.14.009	Холецистэктомия	A16.30.003	Оперативное лечение околопупочной грыжи	1,2
A16.14.009	Холецистэктомия	A16.30.004	Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки	1,2
A16.14.009	Холецистэктомия	A16.30.004.011	Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов	1,2
A16.14.009.002	Холецистэктомия лапароскопическая	A16.30.002	Оперативное лечение пупочной грыжи	1,2
A16.14.009.002	Холецистэктомия лапароскопическая	A16.30.002.001	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий	1,2
A16.14.009.002	Холецистэктомия лапароскопическая	A16.30.002.002	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием сетчатых имплантов	1,2
A16.14.009.002	Холецистэктомия лапароскопическая	A16.30.003	Оперативное лечение околопупочной грыжи	1,2
A16.14.009.002	Холецистэктомия лапароскопическая	A16.30.004	Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки	1,2
A16.14.009.002	Холецистэктомия лапароскопическая	A16.30.004.011	Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов	1,2
A16.14.009.001	Холецистэктомия малоинвазивная	A16.30.002	Оперативное лечение пупочной грыжи	1,2
A16.14.009.001	Холецистэктомия малоинвазивная	A16.30.002.001	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий	1,2
A16.14.009.001	Холецистэктомия малоинвазивная	A16.30.002.002	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием сетчатых имплантов	1,2
A16.14.009.001	Холецистэктомия малоинвазивная	A16.30.003	Оперативное лечение околопупочной грыжи	1,2
A16.14.009.001	Холецистэктомия малоинвазивная	A16.30.004	Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки	1,2
A16.14.009.001	Холецистэктомия малоинвазивная	A16.30.004.011	Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов	1,2
A16.30.004.011	Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов	A16.30.001.002	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи с использованием сетчатых имплантов	1,3
A16.30.004.011	Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов	A16.30.001.001	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий	1,3
A16.30.002.001	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий	A16.30.001.002	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи с использованием сетчатых имплантов	1,3
A16.30.002.001	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий	A16.30.001.001	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий	1,3
A16.30.002.002	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием сетчатых имплантов	A16.30.001.002	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи с использованием сетчатых имплантов	1,3
A16.30.002.002	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием сетчатых имплантов	A16.30.001.001	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий	1,3
A16.22.001	Гемитиреоидэктомия	A16.14.009.002	Холецистэктомия лапароскопическая	1,3
A16.22.001	Гемитиреоидэктомия	A16.30.001	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи	1,3
A16.22.001	Гемитиреоидэктомия	A16.30.001.001	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий	1,3
A16.22.001	Гемитиреоидэктомия	A16.30.001.002	Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи с использованием сетчатых имплантов	1,3
A16.22.001	Гемитиреоидэктомия	A16.30.002	Оперативное лечение пупочной грыжи	1,3
A16.22.001	Гемитиреоидэктомия	A16.30.002.001	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий	1,3
A16.22.001	Гемитиреоидэктомия	A16.30.002.002	Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием сетчатых имплантов	1,3
A16.22.001	Гемитиреоидэктомия	A16.30.004	Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки	1,3
A16.20.032	Резекция молочной железы	A16.20.004	Сальпингэктомия лапаротомическая	1,2
A16.20.032	Резекция молочной железы	A16.20.017	Удаление параовариальной кисты лапаротомическое	1,2
A16.20.032	Резекция молочной железы	A16.20.061	Резекция яичника лапаротомическая	1,2
A16.20.043	Мастэктомия	A16.20.011.002	Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) с придатками лапаротомическая	1,4
A16.18.016	Гемиколэктомия правосторонняя	A16.14.030	Резекция печени атипичная	1,7
A16.20.005	Кесарево сечение	A16.20.035	Миомэктомия (энуклеация миоматозных узлов) лапаротомическая	1,2
A16.20.005	Кесарево сечение	A16.20.001	Удаление кисты яичника	1,2
A16.20.005	Кесарево сечение	A16.20.061	Резекция яичника лапаротомическая	1,2
A16.20.014	Влагалищная тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) с придатками	A16.20.042.001	Слинговые операции при недержании мочи	1,5
A16.20.063.001	Влагалищная экстирпация матки с придатками с использованием видеоэндоскопических технологий	A16.20.083	Кольпоперинеоррафия и леваторопластика	1,5
A16.20.063.001	Влагалищная экстирпация матки с придатками с использованием видеоэндоскопических технологий	A16.20.042.001	Слинговые операции при недержании мочи	1,5
A16.20.083	Кольпоперинеоррафия и леваторопластика	A16.20.042.001	Слинговые операции при недержании мочи	1,5
A16.16.033.001	Фундопликация лапароскопическая	A16.14.009.002	Холецистэктомия лапароскопическая	1,3
A16.14.009.002	Холецистэктомия лапароскопическая	A16.20.063.001	Влагалищная экстирпация матки с придатками с использованием видеоэндоскопических технологий	1,3
A16.28.071.001	Иссечение кисты почки лапароскопическое	A16.20.001.001	Удаление кисты яичника с использованием видеоэндоскопических технологий	1,4
A16.28.054	Трансуретральная уретеролитоэкстракция	A16.28.003.001	Лапароскопическая резекция почки	1,5
A16.28.004.001	Лапароскопическая нефрэктомия	A16.21.002	Трансуретральная резекция простаты	1,5
A16.21.002	Трансуретральная резекция простаты	A16.28.085	Трансуретральная эндоскопическая цистолитотрипсия	1,5
A16.08.013.001	Пластика носовой перегородки с использованием видеоэндоскопических технологий	A16.08.017.001	Гайморотомия с использованием видеоэндоскопических технологий	1,2
A16.26.093	Факоэмульсификация, факоаспирация	A16.26.069	Трабекулотомия	1,2
A16.26.093	Факоэмульсификация, факоаспирация	A16.26.073.003	Проникающая склерэктомия	1,2
A16.26.093	Факоэмульсификация, факоаспирация	A16.26.115	Удаление силикона из витреальной полости	1,2
A16.26.093	Факоэмульсификация, факоаспирация	A16.26.146	Реконструкция угла передней камеры глаза	1,2
A16.26.093	Факоэмульсификация, факоаспирация	A16.26.049	Кератопластика (трансплантация роговицы)	1,2
A16.26.093	Факоэмульсификация, факоаспирация	A16.26.087	Замещение стекловидного тела	1,2

- *при проведении операций в период одной госпитализации

Таблица N 6

Перечень возможных однотипных операций на парных органах и частях тела, к которым применяется КСЛП

Код услуги	Наименование операции	КСЛП
A16.26.093.002	Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы	1,2
A16.26.094	Имплантация интраокулярной линзы	1,2
A22.26.004	Лазерная корепраксия, дисцизия задней капсулы хрусталика	1,2
A22.26.005	Лазерная иридэктомия	1,2
A22.26.006	Лазергониотрабекулопунктура	1,4
A22.26.007	Лазергониопластика (гониоспазис)	1,4
A22.26.009	Фокальная лазерная коагуляция глазного дна	1,4
A22.26.019	Лазерная гониодесцеметопунктура	1,4
A22.26.023	Лазерная трабекулопластика	1,3
A16.26.075	Склеропластика	1,3
A16.26.075.001	Склеропластика с использованием трансплантатов	1,3
A22.26.010	Панретинальная лазерная коагуляция	1,3
A16.12.006	Разрез, иссечение и закрытие вен нижней конечности	1,3
A16.12.006.001	Удаление поверхностных вен нижней конечности	1,3
A16.12.006.002	Подапоневротическая перевязка анастомозов между поверхностными и глубокими венами голени	1,3
A16.12.006.003	Диссекция перфорантных вен с использованием видеоэндоскопических технологий	1,3
A16.12.012	Перевязка и обнажение варикозных вен	1,3
A16.04.014	Артропластика стопы и пальцев ноги	1,5
A16.03.022.002	Соединение кости титановой пластиной	1,5
A16.03.022.006	Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез	1,5
A16.03.033.002	Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации	1,5
A16.03.022.004	Интрамедуллярный стержневой остеосинтез	1,5
A16.03.022.005	Остеосинтез с использованием биодеградируемых материалов	1,5
A16.03.024.005	Реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием комбинируемых методов фиксации	1,5
A16.03.024.007	Реконструкция кости. Корригирующая остеотомия при деформации стоп	1,5
A16.03.024.008	Реконструкция кости. Корригирующая остеотомия бедра	1,5
A16.03.024.009	Реконструкция кости. Корригирующая остеотомия голени	1,5
A16.03.024.010	Реконструкция кости при ложном суставе бедра	1,5
A16.12.008.001	Эндартерэктомия каротидная	1,2
A16.12.008.002	Эндартерэктомия каротидная с пластикой	1,3
A16.20.043.001	Мастэктомия подкожная с одномоментной алломаммопластикой	1,7
A16.20.043.002	Мастэктомия подкожная с одномоментной алломаммопластикой с различными вариантами кожно-мышечных лоскутов	1,7
A16.20.043.003	Мастэктомия радикальная с односторонней пластикой молочной железы с применением микрохирургической техники	1,7
A16.20.043.004	Мастэктомия расширенная модифицированная с пластическим закрытием дефекта грудной стенки	1,7
A16.20.045	Мастэктомия радикальная подкожная с алломаммопластикой	1,7
A16.20.047	Мастэктомия расширенная модифицированная с пластическим закрытием дефекта грудной стенки различными вариантами кожно-мышечных лоскутов	1,7
A16.20.048	Мастэктомия радикальная с реконструкцией TRAM-лоскутом	1,7
A16.20.049.001	Мастэктомия радикальная по Маддену с реконструкцией кожно-мышечным лоскутом и эндопротезированием	1,7
A16.20.032.007	Резекция молочной железы субтотальная с маммопластикой и эндопротезированием	1,7

* при проведении операций в период одной госпитализации

2.2.3. Управленческий коэффициент по КСГ (КУксг) устанавливается для КСГ в целом и является единым для всех уровней оказания медицинской помощи.

КУксг устанавливаются по следующим клинико-статистическим группам:

- при оказании медицинской помощи пациентам по КСГ "Панкреатит, хирургическое лечение" (код 261) КУксг устанавливается равным 1,1;

- при обследовании в круглосуточном стационаре лиц призывного возраста по направлениям военкоматов по группе КСГ "Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения" (код 296) КУксг устанавливается равным 0,8.

2.3. Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком:

2.3.1. при условии выполнения основного объема лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных стандартами и порядками медицинской помощи и фактической длительности лечения более 3-х дней, к оплате предъявляется законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (на основе кода диагноза по МКБ 10 или кода Номенклатуры);

2.3.2. КСГ "Лучевая терапия уровень затрат 1" (код 141), "Лучевая терапия уровень затрат 2" (код 142), "Лучевая терапия уровень затрат 3" (код 143) оплачиваются в полном объеме в случае достижения полной дозы облучения, рассчитанной в соответствии с локализацией и другими характеристиками опухоли.

2.4. Особые случаи оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, по КСГ.

2.4.1. Оплата по двум КСГ в рамках одного случая госпитализации.

При дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением, в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более, возможна оплата по двум КСГ ("Осложнения беременности" и "Родоразрешение") в рамках одного случая госпитализации.

Оплата за лечение больных, переведенных в пределах стационара из одного отделения в другое, в том числе на койку дневного пребывания, оплачивается в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты, за исключением случаев перевода пациента из отделения в отделение одной медицинской организации, обусловленного возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания. Такие случаи оплачиваются по двум КСГ. По каждому указанному случаю, оплата должна быть подтверждена медико-экономической экспертизой и, при необходимости, экспертизой качества медицинской помощи. Учет таких случаев проводится раздельно по каждому заболеванию.

Кроме того, при переводе пациента внутри медицинской организации в отделение реабилитации допускается оплата по двум - КСГ, с учетом выполнения следующих условий:

- завершение курса специализированного лечения в раннем восстановительном периоде после стабилизации жизненно важных функций организма вследствие заболевания или травмы (с соблюдением сроков и объемов лечебных мероприятий, предусмотренных соответствующими стандартами оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями);

- наличие показаний и реабилитационного потенциала (при отсутствии противопоказаний);

- оформленное решение врачебной комиссии медицинской организации;

- решение врачебной комиссии о направлении больного на реабилитацию (при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний) оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного, фиксируется в соответствующих журналах.

При переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оплата осуществляется в каждой медицинской организации по соответствующей КСГ, с учетом длительности пребывания больного (пребывание 3 дня и менее оплачивается как сверхкороткий случай, случай реабилитации - в соответствии с п. 3 настоящего Приложения).

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 16, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 14 ноября 2016 г., в подпункт 2.4.2 пункта 2.4 настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу с момента подписания названного Соглашения и распространяющиеся на правоотношения с 1 ноября 2016 г.

См. текст подпункта в предыдущей редакции

2.4.2. Оплата случаев сверхкороткого пребывания и/или прерванного случая.

К сверхкоротким относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет 3 дня и менее, кроме случаев, входящих в группы, перечисленные в таблице N 7. Данные группы являются исключениями, по которым оплата осуществляется в полном объеме при длительности лечения от 1 до 3 дней:

Таблица N 7

Перечень КСГ, по которым оплата осуществляется в полном объеме

N КСГ	Наименование КСГ
2	Осложнения, связанные с беременностью
3	Беременность, закончившаяся абортивным исходом
4	Родоразрешение
5	Кесарево сечение
11	Операции на женских половых органах (уровень 1)
12	Операции на женских половых органах (уровень 2)
16	Ангионевротический отек, анафилактический шок
33	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной ткани), дети
83	Лечение неврологических заболеваний с применением ботулотоксина
84	Комплексное лечение заболеваний нервной системы с применением препаратов иммуноглобулина
97	Сотрясение головного мозга
138	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 1)
139	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 2)
140	Лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы
148	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 1)
149	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 2)
153	Замена речевого процессора
154	Операции на органе зрения (уровень 1)
155	Операции на органе зрения (уровень 2)
179	Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы
200	Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 1)
252	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани
281	Операции на органах полости рта (уровень 1)
295	Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии
299	Установка, замена, заправка помп для лекарственных препаратов

Сверхкороткие случаи лечения по КСГ, не указанные в таблице N 7, рассматриваются как прерванные.

Прерванным случаем лечения считается случай госпитализации с пребыванием от 1 до 3 дней (включительно). Оплата прерванного терапевтического случая осуществляется в размере 10% от стоимости случая лечения по КСГ соответствующей установленному диагнозу.

Исключением являются случаи оказания медицинской помощи по КСГ "Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия (3 уровень) (код 68) и КСГ "Инфаркт мозга (3 уровень)" (код 91) с проведением тромболитической терапии. По указанным случаям оплата прерванного случая осуществляется в размере 50% от стоимости случая лечения по соответствующей КСГ.

Оплата прерванного хирургического случая осуществляется в размере 80% от стоимости случая лечения по соответствующей КСГ.

К случаям лечения, отнесенным к сверхкоротким (в том числе, указанным в таблице 7 "Перечень КСГ, по которым оплата осуществляется в полном объеме") и/или прерванным, КСЛП не применяется.

Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарами, заполняется на основании медицинской карты стационарного больного, выбывшего из медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату в СМО в соответствии с разделом 2 Тарифного соглашения.

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации. Для целей персонифицированного учета медицинских услуг представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи в стационаре.

При изменении стоимости КСГ в период лечения пациента, оплата медицинской помощи осуществляется в соответствии со стоимостью КСГ, установленной на день выписки больного.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стационарных больных, выбывших из медицинской организации. При отсутствии вышеуказанных карт в медицинских организациях предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

3. Порядок оплаты стационарной медицинской помощи, оплачиваемой по законченному случаю госпитализации по профилю "Медицинская реабилитация"

Оплата стационарной помощи осуществляется за законченный случай госпитализации в условиях круглосуточного реабилитационного стационара с оплатой по соответствующей КСГ с учетом подгрупп.

Основным классификационным критерием отнесения случая реабилитации к тому или иному профилю является код услуги.

Критерием отнесения к той или иной подгруппе является степень нарушения жизнедеятельности и ограничения степени активности в соответствии с "Модифицированной шкалой Рэнкин (mRS)", которая включает в себя 5 степеней нарушения жизнедеятельности и ограничения активности (таблица N 8):

Таблица N 8

Степень нарушений	Описание состояния пациентов
0	Нет симптомов
1	Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов: способен выполнять все повседневные обязанности.
2	Легкое нарушение жизнедеятельности: неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, однако справляется с собственными делами без посторонней помощи
3	Умеренное нарушение жизнедеятельности: требуется некоторая помощь, однако способен ходить без посторонней помощи.
4	Выраженное нарушение жизнедеятельности: неспособен ходить без посторонней помощи, неспособен справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи.
5	Тяжелое нарушение жизнедеятельности: прикован к постели, недержание мочи и кала, требует постоянной помощи и присмотра персонала.

Для медицинской реабилитации, проводимой в стационарных условиях, направляются пациенты со значительными нарушениями функций при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), нуждающиеся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и реабилитации, т.е. при оценке состояния пациентов по шкале Рэнкин 3-4-5.

При этом при оценке состояния пациентов по шкале Рэнкин 3 формируются на оплату случаев оказания медицинской реабилитации следующие подгруппы КСГ:

КСГ 300.2, КСГ 301.2, КСГ 302.2, КСГ 304.2, КСГ 306.2.

При оценке состояния пациентов по шкале Рэнкин 4-5 формируются на оплату случаев оказания медицинской реабилитации следующие подгруппы КСГ:

КСГ 300.1, КСГ 301.1, КСГ 302.1, КСГ 304.1, КСГ 306.1.

Без учета степени нарушений по шкале Рэнкин формируются следующие КСГ:

КСГ 303; КСГ 305; КСГ 307; КСГ 308.

Продолжительность законченного случая лечения в специализированном реабилитационном отделении составляет 10 дней и более.

В случае пребывания пациента в стационаре для получения медицинской помощи по профилю медицинская реабилитация 9 дней и менее, случай лечения считается прерванным:

- в случае пребывания до 3-х дней включительно оплачивается в размере 10% стоимости законченного случая по соответствующей КСГ;

- в случае пребывания от 4-х до 9 дней включительно оплачивается в размере 50%.

Реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется по соответствующей КСГ с учетом основного классификационного критерия.

Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной реабилитационными стационарами, заполняется на основании медицинской карты стационарного больного, выбывшего из медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату в СМО.

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации. Для целей персонифицированного учета медицинских услуг представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи в стационаре.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стационарных больных, выбывших из медицинской организации. При отсутствии вышеуказанных карт в медицинских организациях предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

4. Порядок оплаты стационарной медицинской помощи, оплачиваемой по нормативу финансовых затрат за законченный случай лечения заболеваний по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи

4.1. Перечень видов ВМП, оплачиваемых в рамках базовой программы ОМС, определен разделом I Приложения N 6 Программы.

Оплата стационарной помощи при ВМП осуществляется за законченный случай госпитализации по нормативу финансовых затрат, утвержденных Приложением N 30 Тарифного соглашения.

В один срок госпитализации при ВМП может быть предъявлено к оплате не более 1 законченного случая лечения на основании норматива финансовых затрат.

При направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную медицинскую организацию, с целью комплексного обследования и предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющимся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе в рамках перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего, в том числе, методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень). В случае если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и/или других применяемых медицинских технологий. При этом размер тарифа на оплату медицинской помощи, рассчитанный по КСГ с учетом применения поправочных коэффициентов (за исключением коэффициента сложности лечения пациента), не должен превышать норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления высокотехнологичной медицинской помощи медицинской помощи по соответствующему методу.

После оказания в медицинской организации, в том числе федеральной медицинской организации, высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ.

При оказании ВМП одновременно оплата по КСГ специализированной помощи одному пациенту осуществляться не может.

4.2. Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком:

- законченный случай оказания ВМП предъявляется к оплате при условии выполнения стандартов при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе в рамках перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего, в том числе, методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи.

4.3. Реестр счетов и счет на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной стационарами, заполняется на основании медицинской карты стационарного больного, выбывшего из медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату в СМО в соответствии с разделом 2 Тарифного соглашения. Обязательным условием является наличие в медицинской карте стационарного больного талона ВМП и протокола комиссии ВМП.

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации. Для целей персонифицированного учета медицинских услуг представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи в стационаре.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стационарных больных, выбывших из медицинской организации. При отсутствии вышеуказанных карт в медицинских организациях предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.