Приложение N 7. Порядок применения способов оплаты СМП по подушевому нормативу финансирования

Приложение N 7
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2025 год
от 24 декабря 2024 года

Порядок
применения способов оплаты СМП по подушевому нормативу финансирования

С изменениями и дополнениями от:

24 января 2025 г.

1. Общие положения

1.1. В настоящем порядке используются следующие термины и определения:

СМП - скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, оказываемая гражданам вне медицинской организации при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Фондодержатель СМП - юридическое лицо, в том числе имеющее в своем составе структурное подразделение СМП, оказывающее СМП застрахованным лицам, обслуживаемым данным юридическим лицом - то есть на основании адреса проживания (при отсутствии таких сведений - на основании адреса регистрации), указанного в заявлении о выборе/замене СМО.

Оплата медицинской помощи в Фондодержателе СМП осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц.

Медицинская организация - Исполнитель СМП - медицинская организация, оказывающая СМП, застрахованным лицам, обслуживаемым другой медицинской организацией - Фондодержателем СМП.

Внешние медицинские услуги СМП - это услуги СМП, которые включены в подушевой норматив финансирования, оказанные медицинской организацией - Исполнителем СМП застрахованным лицам, обслуживаемым другой медицинской организацией, Фондодержателю СМП, оплачиваемые за счет средств Фондодержателя СМП на основе подушевого финансирования СМП.

Подушевое финансирование СМП (фондодержание СМП) - способ оплаты скорой медицинской помощи, при котором объем финансирования зависит от численности застрахованных лиц, обслуживаемых Фододержателем СМП, их половозрастного состава, размера подушевого норматива финансирования, коэффициентов, указанных в Требованиях, и объема внешних услуг.

Подушевой норматив СМП - финансовый норматив затрат в месяц на одно застрахованное лицо, обслуживаемое Фондодержателем СМП, для финансирования скорой медицинской помощи.

Дифференцированный подушевой норматив СМП - подушевой норматив затрат в месяц на одно застрахованное лицо, обслуживаемое Фондодержателем СМП, рассчитанный с учетом коэффициентов, предусмотренных Требованиями.

Информация об изменениях:

Пункт 1.2 изменен с 1 января 2025 г. - Дополнительное соглашение N 1 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2025 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 24 января 2025 г.)

Изменения действуют с 24 января 2025 г.

См. предыдущую редакцию

1.2. При оплате СМП, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), устанавливаются следующие способы оплаты:

- по подушевому принципу финансирования. Оплата оказанной СМП Фондодержателем СМП производится в пределах планового размера финансирования, определенного для Фондодержателя СМП, с учётом численности застрахованных лиц, обслуживаемых Фондодержателем СМП;

- за единицу объема медицинской помощи - за вызов СМП по тарифам ОМС, утвержденным настоящим Тарифным соглашением (используется при проведении межтерриториальных расчетов за СМП, оказанную лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации и для межучрежденческих расчетов за СМП, оказанную застрахованным лицам, вне территории Фондодержателя СМП, а также оказанную в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц).

Для определения списочного состава таких лиц по Фондодержателю СМП используется информация об адресе регистрации или месте пребывания, указанная в анкете при получении полиса ОМС.

Подушевой норматив финансирования СМП включает в себя расходы, необходимые для обеспечения деятельности СМП, не потребляемые непосредственно при оказании СМП, и расходы, связанные с оказанием СМП. В подушевой норматив финансирования СМП не входят расходы на проведение тромболитической терапии, оплачиваемые по тарифам вне подушевого финансирования. Безрезультатные вызовы оплате за счет средств ОМС не подлежат. Перечень безрезультатных вызовов соответствует перечню безрезультатных выездов, указанному в приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2009 N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи".

Тариф по ОМС за вызов СМП установлен в зависимости от профиля бригады СМП, осуществившей вызов (врачебная, специализированная, фельдшерская).

Проведение тромболитической терапии оплачивается по отдельному тарифу и учитывает стоимость препарата тромболизиса и изделий медицинского назначения, необходимых для его введения.

Тарифы по ОМС за вызов СМП приведены в Приложении N 30 настоящего Тарифного соглашения.

1.3. Оплата медицинской помощи производится СМО в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Оплата осуществляется в пределах средств, перечисляемых ежемесячно ТФОМС Нижегородской области в СМО согласно заявке на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь.

Объем средств по подушевому нормативу финансирования СМП рассчитывается СМО ежеквартально, с указанием суммы на каждый месяц отчетного квартала по состоянию на 1 число расчетного квартала по формуле:

; где

ОПФ - объем средств подушевого финансирования СМП в месяц по всем СМО;

ФП _i - объем средств подушевого финансирования СМП в месяц i-той СМО.

, где:

Ч _i - численность застрахованных лиц, обслуживаемых Фондодержателем СМП, по состоянию на 1 число расчетного квартала, на основании "Протокола согласования численности застрахованных лиц, обслуживаемых медицинской организацией - Фондодержателем, и объемов финансовых средств подушевого финансирования".

Внешние медицинские услуги оплачиваются СМО медицинским организациям - Исполнителям СМП за вызов СМП по тарифам ОМС за вызов СМП, установленным в Приложении N 30 к Тарифному соглашению.

Взаиморасчеты за внешние услуги, оказанные медицинскими организациями - Исполнителями СМП, проводит СМО.

2. Порядок определения подушевого финансового обеспечения Фондодержателя

2.1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, рассчитывается по следующей формуле:

, где

ОС СМП	объем средств на оплату СМП, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, рублей;
Чз	численность застрахованного населения Нижегородской области, человек.

Общий объем средств на оплату СМП по подушевому нормативу финансирования СМП, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, рассчитывается по следующей формуле:

ОС _СМП=(Но _СМПНфз _СМП)Чз-ОС _МТР, где:

Но СМП	средний норматив объема СМП вне медицинской организации, установленный Территориальной программой ОМС, вызовов;
Нфз СМП	средний норматив финансовых затрат на единицу объема СМП вне медицинской организации, установленный Территориальной программой ОМС, рублей;
ОС МТР	объем средств, направляемых на оплату СМП вне медицинской организации, оказываемой застрахованным лицам за пределами Нижегородской области, на территории которой выдан полис ОМС за вызов, рублей.

2.2 Базовый (средний) подушевой норматив финансирования СМП, оказываемой вне медицинской организации, рассчитывается исходя из объема средств на оплату СМП, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, по следующей формуле:

, где

ПН БАЗ	базовый (средний) подушевой норматив финансирования СМП вне медицинской организации, рублей;
ОС В	объем средств, направляемых на оплату СМП вне медицинской организации застрахованным в Нижегородской области лицам за вызов, рублей.
КД	единый коэффициент дифференциации для Нижегородской области, рассчитанный в соответствии с Постановлением N 462.

2.3. На основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования СМП, оказываемой вне медицинской организации, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи в Нижегородской области, рассчитывается дифференцированный подушевой норматив финансирования СМП для медицинских организаций по следующей формуле:

, где

ДПн i	дифференцированный подушевой норматив финансирования СМП для i-той медицинской организации, рублей;
	коэффициент половозрастного состава;
	коэффициент уровня расходов медицинских организаций (особенности плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей, площади медицинской организации), для i-той медицинской организации;
	коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, предусмотренного "дорожными картами" развития здравоохранения в Нижегородской области, для i-той медицинской организации;
КД i	коэффициент дифференциации i-той медицинской организации.

При расчете каждого коэффициента дифференциации значение, равное 1, соответствует средневзвешенному уровню расходов, учитываемых для расчета коэффициента. Коэффициенты половозрастного состава подушевого норматива СМП установлены в Приложении N 31 к Тарифному соглашению.

Коэффициент уровня расходов медицинских организаций (особенности плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей, площади медицинской организации), установлен в Приложении N 32 к Тарифному соглашению.

Коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, предусмотренного "дорожными картами" развития здравоохранения в Нижегородской области, установлен для всех медицинских организаций равным 1.

2.4. Размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей СМП вне медицинской организации, определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности застрахованных лиц, обслуживаемых данной медицинской организацией, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов по следующей формуле:

ФО _СМП=ДПн ⁱЧз ^ПР+ОСв, где:

ФО СМП	размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей СМП вне медицинской организации, рублей;
Чз ПР	численность застрахованных лиц, обслуживаемых данной медицинской организацией, человек.

Установленные в Тарифном соглашении тарифы на оплату СМП, оказанной вне медицинской организации, за проведение тромболитической терапии (в дополнение к подушевому нормативу финансирования) являются едиными для всех медицинских организаций, оказывающих СМП, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС.