Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Письмо Министерства здравоохранения Нижегородской области от 1 февраля 2017 г. N 01-13/1147 и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 1 февраля 2017 г. N 315-02-02-14-2055/17-0 "Об использовании средств НСЗ ТФОМС Нижегородской области"
- Приложение N 3. Заявка на включение в план мероприятий по ремонту медицинского оборудовании
Приложение N 3. Заявка на включение в план мероприятий по ремонту медицинского оборудовании
Приложение N 3
к письму министерства здравоохранения
Нижегородской области N 01-13/1147
и ТФОМС Нижегородской области
N 315-02-02-14-2055/17-0 от 01.02.2017
Заявка
на включение в план мероприятий по ремонту медицинского оборудовании на 201_ год
(__ квартал 201_ года)
3. Мероприятия по ремонту медицинского оборудования
|
N |
Наименование медицинской организации |
Наименование медицинского оборудования <*> |
Количество единиц |
Дата акта о вводе медицинского оборудования в эксплуатацию, год производства, дата постановки на баланс |
Дата документа, подтверждающего выход медицинского оборудования из строя <**> |
Срок гарантийного обслуживания медицинского оборудования |
Обоснование начальной (максимальной) цены контракта <***> рублей |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
<*> В гр. 3 указывается наименование медицинского оборудования по регистрации изделий медицинского назначения (государственный реестр ИМН) (http://www.roszdravnadzor.ru) (к заявке прикладывается копия регистрационного удостоверения)
<**> В гр. 6 указывается дата документа, подтверждающего выход медицинского оборудования, копия документа прикладывается к заявке
<***> В гр. 8 указывается цена в рублях, дополнительно к заявке прикладывается расчет цены, утвержденный руководителем МО, и не менее 3 коммерческих предложений, по которым производится данный расчет (в соответствии с ФЗ от 05.04.2013) N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд")
Главный врач ____________________ Ф.И.О.
Исполнитель:
____________________ Ф.И.О.
тел.