Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Сарова
от 21 03 2018 N 700

"Приложение N 1
к административному регламенту Администрации
г. Саров на предоставление государственной услуги,
переданной для исполнения органам местного самоуправления
государственной "Принятие решения о раздельном
проживании попечителя с подопечным,
достигшим возраста шестнадцати лет"

Главе Администрации города Сарова
______________________________
______________________________
(Ф.И.О.)
от ______________________________
(Ф.И.О. заявителя)

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего, достигшего возраста 16 лет)

____________________________________________________________________ _________

(дата, место рождения)

Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ______________________

серия _________________ N ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(когда и кем выдан)

место жительства _____________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ____________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

прошу на основании п. 2 статьи 36 Гражданского кодекса Российской Федерации разрешить мне раздельное проживание с моим(-и) попечителем(-ями), приемным(-и) родителем(-ями)

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. попечителя(-ей), приемного(-ых) родителя(-ей) полностью)

в связи с ____________________________________________________________________

(указать, с чем связана необходимость раздельного проживания с попечителем)

Раздельное проживание с попечителем не отразится неблагоприятно на моем воспитании. Проживать я буду по адресу: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Я подтверждаю указанные в заявлении сведения.

Я осведомлен(-а) об ответственности за предоставление недостоверной либо искаженной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я, _________________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" __________ г.

_______ / ____________________

подпись расшифровка подписи".