Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Сарова
от 21 03 2018 N 700

"Приложение N 2
к административному регламенту Администрации
г. Саров на предоставление государственной услуги,
переданной для исполнения органам местного самоуправления
государственной "Принятие решения о раздельном
проживании попечителя с подопечным,
достигшим возраста шестнадцати лет"

Главе Администрации города Сарова
______________________________
______________________________
(Ф.И.О.)
от ______________________________
(Ф.И.О. попечителя (-ей), приемного (-ых) родителя (-ей))

Заявление

Я (Мы), ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) попечителя, приемного родителя)

____________________________________________________________________ _________

(дата, место рождения)

Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ______________________

серия _________________ N ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(когда и кем выдан)

место жительства _____________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ____________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

и _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго попечителя, приемного родителя - при наличии либо обращения обоих)

____________________________________________________________________ _________

(дата, место рождения)

Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ______________________

серия _________________ N ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(когда и кем выдан)

место жительства _____________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ____________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

прошу (-им) на основании п. 2 статьи 36 Гражданского кодекса Российской Федерации разрешить моему (нашему) подопечному(-ой), приемному ребенку

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. подопечного, дата рождения полностью)

раздельное проживание со мной (с нами) в связи с ________________________________

____________________________________________________________________ _________

(указать, с чем связана необходимость раздельного проживания с попечителем)

Раздельное проживание моего (-ей) (нашего (-ей)) подопечного(-ой), приемного ребенка (нужное подчеркнуть) со мной (с нами) не отразится неблагоприятно на его (ее) воспитании.

Проживать мой (-я) (наш (-а)) подопечный (-ая) будет по адресу:

Я (мы) подтверждаю (-ем) указанные в заявлении сведения.

Я (мы) осведомлен(-а, -ы) об ответственности за предоставление недостоверной либо искаженной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я (мы) ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю (-ем) согласие на обработку и использование моих (наших) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною (нами) документах.

"___" __________ г.

_______ / ____________________

подпись расшифровка подписи

"___" __________ г.

_______ / ____________________

подпись расшифровка подписи".