Приложение 2. Заявление физического лица - потенциального субъекта малого и среднего предпринимательства на получение услуги "Предоставление консультационной и информационной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства"

Приложение 2
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление консультационной и
информационной поддержки субъектам малого
и среднего предпринимательства"

Заявление
физического лица - потенциального субъекта малого и среднего предпринимательства на получение услуги "Предоставление консультационной и информационной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства"

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. (полностью)

____________________________________________________________________ _______

Настоящим заявлением прошу предоставить услугу в виде:

____________________________________________________________________ _______

и выражаю свое согласие на обработку своих персональных данных, в целях получения безвозмездной услуги, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

О себе сообщаю следующие сведения:

адрес регистрации (прописка) _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

паспорт: серия ___________ номер ____________________________________________

дата выдачи _______________________________________________________________

кем выдан _________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Подпись ___________________________________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Отметка о получении государственной услуги <*>

Услуга получена.

Подпись Дата

______________________ "__" ______________ 201_ г.

____________________________________________________________________ _______

Служебные отметки <**>

Заявление подано заявителем: Услуга предоставлена заявителю:

____ лично; ____ лично;

____ в электронной форме; ____ в электронной форме;

____ по телефону; ____ по телефону;

____ по почте (отметить нужное) ____ по почте (отметить нужное)

Прочая дополнительная информация, задаваемые вопросы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(При предоставлении информационного материала указывается, какой информационный материал выдан и в каком количестве Услуга оказана специалистом МБУ "БИ БМР"

________________________________________ "__" ____________ 201_ г. ________

(Ф.И.О., должность) подпись специалиста, оказавшего услугу

<*> Раздел заполняется заявителем, в случае его личного присутствия.

<**> Раздел заполняется специалистом МБУ "БИ БМР", участвовавшим в предоставлении услуги.