Приложение 1. Заявление субъекта малого и среднего предпринимательства на получение услуги "Предоставление консультационной и информационной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства"

Приложение 1
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление консультационной и
информационной поддержки субъектам малого
и среднего предпринимательства"

Заявление
субъекта малого и среднего предпринимательства на получение услуги "Предоставление консультационной и информационной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства"

____________________________________________________________________ ______

(для юридического лица - полное наименование с указанием организационно-правовой формы,

____________________________________________________________________ ______

для индивидуального предпринимателя - Ф.И.О. (полностью)

Настоящим заявлением гарантируем (подтверждаем), что являемся субъектом малого и среднего предпринимательства, в соответствии с Федеральным законом "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", не находимся в процессе ликвидации, реорганизации, банкротства и наша деятельность не приостановлена в установленном действующим законодательством порядке.

Настоящим заявлением просим предоставить услугу в виде:

____________________________________________________________________ _______

и выражаю свое согласие на обработку своих персональных данных, в целях получения безвозмездной услуги, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

О себе сообщаем следующие сведения:

Основной государственный регистрационный номер _____________________________

Дата регистрации в Едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства

____________________________________________________________________ _______

Текущая категория в Едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства

____________________________________________________________________ _______

Место нахождения юридического лица (место регистрации (прописка) индивидуального предпринимателя) __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

ИНН, КПП (ИННИП) __________________________________________________________

контактный телефон __________________________________________________________

Руководитель юридического лица (для юридического лица) _______________________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., контактный телефон)

Приложение (при наличии): ___________________________________________________

(указывается полный перечень прилагаемых документов)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________ Дата "__" _______________ 20__ г.

Подпись руководителя юридического лица

(индивидуального предпринимателя)

_________________________________

Печать юридического лица

(индивидуального предпринимателя)

(при наличии печати)

____________________________________________________________________ _______

Отметка о получении услуги <*>

Услуга получена.

_______________________ Дата

"__" _______________ 20__ г.

Подпись руководителя юридического лица

(индивидуального предпринимателя)

_________________________________

Печать юридического лица

(индивидуального предпринимателя)

(при наличии печати)

____________________________________________________________________ _______

Служебные отметки <**>

Заявление подано заявителем:

____ лично;

____ в электронной форме;

____ по телефону;

____ по почте (отметить нужное)

Услуга предоставлена заявителю:

____ лично;

____ в электронной форме;

____ по телефону;

____ по почте (отметить нужное)

Прочая дополнительная информация, задаваемые вопросы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(При предоставлении информационного материала указывается, какой информационный материал выдан и в каком количестве)

Услуга оказана специалистом МБУ "БИ БМР"

______________________________ _________________ _______________________

Должность, подпись, фамилия, И.О. специалиста, оказавшего услугу

"__" ____________ 201_ г.

<*> Раздел заполняется заявителем, в случае его личного присутствия.

<**> Раздел заполняется специалистом МБУ "БИ БМР", участвовавшим в предоставлении услуги.