Приложение 5. Направление на исследования клинического (секционного) материала на коронавирусную инфекцию в лабораторию

Приложение 5

Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 20 марта 2020 г. N 315/181/20П/од/23-О

Наименование медицинской организации ________________________________

Направление
на исследования клинического (секционного) материала на коронавирусную инфекцию
в лабораторию ______________________________
(наименование лаборатории)

Направляется от заболевшего; контактного; прочих лиц (указать)

(нужное подчеркнуть)

Страна пребывания (у больных) _____

Дата въезда в Россию (у больных) ____

регистрационный номер N анализа <*>	первичный/повторный	Эпидномер (у больных)	фамилия, имя, отчество	дата рождения, возраст	место жительства	место работы, учебы. детское учреждение	Клинический диагноз с указанием тяжести течения (у больных)	дата заболевание (у больных)	номер проб	наименование материала

Дата отбора материала ___ час ___ число ___ месяц ___ год
Транспортная среда для мазков
	(указать наименование)
Дата доставки проб ___ час ___ число ___ месяц ___ год.
Пробы доставил _______ (ФИО, подпись)		Пробы принял ____ (ФИО подпись)
Примечание: <*> заполняется в лаборатории