Приложение N 2. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц

Приложение N 2
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2022 год
от 30 декабря 2021 года

Порядок
оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц

С изменениями и дополнениями от:

31 января 2022 г.

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок определяет механизм оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной медицинскими организациями или их структурными подразделениями, по подушевому нормативу АПП на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, МГИ и ПАИ, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), углубленной диспансеризации, а также средств на финансовое обеспечение ФП/ФАП) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи (далее - Подушевое финансирование АПП).

Информация об изменениях:

Пункт 1.2 изменен с 31 января 2022 г. - Дополнительное соглашение N 1 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2022 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 31 января 2022 г.)

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2022 г.

См. предыдущую редакцию

1.2. В настоящем Порядке используются следующие термины и определения:

Подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической помощи (далее - Подушевое финансирование АПП) - способ оплаты медицинской помощи, при котором объем финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, зависит от численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц, половозрастного состава и размера подушевого норматива финансирования по ОМС, а также показателей результативности деятельности медицинских организаций.

Медицинская организация - Фондодержатель (далее - МО-Фондодержатель) - медицинская организация - юридическое лицо, в том числе имеющее в своем составе амбулаторно-поликлиническое структурное подразделение, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях, к которому прикрепились (которое выбрали) застрахованные лица для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу в установленном порядке. Оплата медицинской помощи в МО-Фондодержателе осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц.

Прикрепленное население при осуществлении подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи (далее - прикрепленное население) - застрахованные лица, прикрепленные по территориальному принципу к МО-Фондодержателю, либо выбравшие МО-Фондодержателя в соответствии с действующим законодательством и нормативными правовыми актами, сведения о которых отражены в Региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц Нижегородской области в информационном ресурсе ТФОМС Нижегородской области.

Застрахованное лицо - гражданин, застрахованный по ОМС в Нижегородской области в соответствии с Федеральным Законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", прикрепившийся к МО-Фондодержателю (выбравший МО-Фондодержателя) для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу в установленном порядке.

Медицинские организации - Исполнители (далее - МО-Исполнитель) - медицинские организации, оказывающие застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю, внешние медицинские услуги.

Внешние медицинские услуги - амбулаторно-поликлинические услуги в части медицинской помощи, оказанной врачами, оплата услуг которых включена в подушевой норматив финансирования, а также параклинические исследования (определение группы крови, резус фактора, HBS - антигена, HCV - антигена, RW, ВИЧ, общий анализ крови, биохимический анализ крови, включая определение общего белка и отдельных фракций, ферментов, липидов и их фракций, углеводов и проведение сахарной кривой, пигментов, низкомолекулярных азотистых веществ, неорганических веществ, определение свертывающей системы крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, исследование кала на я/г, соскоб на энтеробиоз, копрология, все виды рентгенологических исследований, в т.ч. ФЛГ (за исключением КТ, МРТ, маммографии, сцинтиграфии), УЗИ (за исключением УЗИ сердечно-сосудистой системы), ЭКГ, ЭКГ - мониторирование, АД - мониторирование, исследование ФВД, общий анализ мокроты (с микроскопией), исследование мокроты на КУМ (окраска по Цилю-Нильсену), оказанные в МО-Исполнителе застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю, оплачиваются за счет средств МО-Фондодержателя, полученных им на основе подушевого норматива финансирования.

Внешние медицинские услуги оплачиваются по тарифу за медицинскую услугу, за посещение, за обращение, который формируется следующим образом:

Тариф.на посещение/обращение = БТ x Кур(АПП) x Кмб, где:

БТ - базовые тарифы на оплату АПП на 1 посещение/обращение (Приложения N 10, 11 к Тарифному соглашению);

Кур(АПП)вн - коэффициент уровня оказания АПП (применяется для формирования тарифа для взаиморасчетов за внешние медицинские услуги);

Кмб - повышающий коэффициент равный 1,05, применяется только при оказании медицинской помощи мобильными медицинскими бригадами (за исключением оказания медицинской помощи, оказанной поездами здоровья), в остальных случаях данный коэффициент равен 1.

Кур(АПП)вн	МО 1 уровня <*>	МО 2 уровня <*>	МО 3 уровня <*>
по посещению и/или обращению к врачам	1	1,01	1,02

<*> Уровень оказания амбулаторной помощи в соответствии с приказом министерства здравоохранения Нижегородской области об уровнях системы оказания медицинской помощи населению Нижегородской области на соответствующий финансовый год.

1.3. Оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение КТ, МРТ, маммографии, сцинтиграфии, велоэргометрии, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, МГИ и ПАИ, тестирования на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, углубленной диспансеризации, комплексных посещений при обращении по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация", а также средств на финансовое обеспечение ФП/ФАП) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи, подлежат посещения и обращения к врачу-терапевту участковому, врачу-терапевту участковому цехового врачебного участка, к врачу-гериатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу), врачу ДШО, к врачу-инфекционисту, врачу-кардиологу, врачу - детскому кардиологу, врачу-неврологу, врачу-оториноларингологу, врачу-офтальмологу, врачу - травматологу-ортопеду, врачу-урологу, врачу - детскому урологу-андрологу, врачу-хирургу, врачу - детскому хирургу, врачу-эндокринологу, врачу - детскому эндокринологу, врачу - аллергологу-иммунологу, врачу-гастроэнтерологу, врачу-гематологу, врачу-диабетологу, врачу-дерматовенерологу, врачу-колопроктологу, врачу-нефрологу, врачу-пульмонологу, врачу-ревматологу.

В подушевой норматив финансирования не включена оплата медицинской помощи следующими специалистами: врачом - акушером-гинекологом (в том числе для приема беременных и посещений окружных кабинетов пренатальной диагностики), врачом-терапевтом женских консультаций, врачом-онкологом (в том числе ЦАОП), врачом - детским онкологом, врачами-специалистами и средним медицинским персоналом, оказывающим стоматологическую помощь детскому и взрослому населению Нижегородской области (за исключением ортопедического лечения взрослому населению), а также фельдшером ФП/ФАП.

В расчет подушевого норматива также заложено проведение необходимых параклинических исследований, в том числе: определение группы крови, резус фактора, HBS-антигена, HCV-антигена, RW, ВИЧ, общий анализ крови, биохимический анализ крови, включая определение общего белка и отдельных фракций, ферментов, липидов и их фракций, углеводов и проведение сахарной кривой, пигментов, низкомолекулярных азотистых веществ, неорганических веществ, определение свертывающей системы крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, исследование кала на я/г, соскоб на энтеробиоз, копрология, все виды рентгенологических исследований, в т.ч. ФЛГ, (за исключением КТ, МРТ, маммографии, сцинтиграфии, велоэргометрии), УЗИ (за исключением УЗИ сердечно-сосудистой системы), ЭКГ, ЭКГ-мониторирование, АД-мониторирование, исследование ФВД, общий анализ мокроты (с микроскопией), исследование мокроты на КУМ (окраска по Цилю-Нильсену).

1.4. Оплата АПП, оказанной лицу, застрахованному на территории Нижегородской области, но не прикрепленному к МО - Фондодержателю, в том числе в медицинских организациях, не имеющих прикрепленного населения АПП, осуществляется по тарифу за единицу объема медицинской помощи.

Оплата АПП, оказанной лицу, застрахованному на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляется по тарифу за единицу объема медицинской помощи.

Тарифным соглашением устанавливаются единые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема, применяемые при межучрежденческих и межтерриториальных расчетах.

1.5. Оплата медицинской помощи производится СМО в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Оплата осуществляется в пределах средств, перечисляемых ежемесячно ТФОМС Нижегородской области в СМО согласно заявке на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь.

1.6. Внешние медицинские услуги оплачиваются СМО МО-Исполнителям за оказанную АПП по тарифам за единицу объема медицинской помощи, действующим для данных МО-Исполнителей.

1.7 Взаиморасчеты за внешние медицинские услуги, оказанные МО-Исполнителями застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю, проводит СМО. Внешние медицинские услуги оплачиваются СМО за посещение и/или обращение (законченный случай) по действующим тарифам ОМС и удерживаются из суммы окончательного расчета с МО-Фондодержателя.

2. Порядок определения подушевого финансирования МО-Фондодержателя

2.1. Размер среднего подушевого норматива финансирования.

Средний подушевой норматив финансирования в амбулаторных условиях, устанавливаемый в соответствии с Требованиями, определяется по следующей формуле:

,

	объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях для медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС Нижегородской области, рублей;
	численность застрахованного населения Нижегородской области, человек.

Общий объем средств на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях определяется на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС по следующей формуле:

, где:

	средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями, установленной Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, посещений;
	средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы, обращений;
	средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, посещений;
	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для обращения по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация", установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, комплексных посещений;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями, установленный Территориальной программой ОМС, в части базовой программы ОМС, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный Территориальной программой ОМС, в части базовой программы ОМС, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный Территориальной программой ОМС, в части базовой программы обязательного ОМС, рублей;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для обращения по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация", установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, рублей;
	размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, рублей;

2.2. Расчет базового (среднего) подушевого норматива АПП на прикрепившихся лиц производится по следующей формуле:

, где:

	объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях для медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программой ОМС, не учитывающий объем средств, направляемых на финансирование амбулаторной помощи по профилю "стоматология", финансируемой по отдельному подушевому нормативу финансирования;
	базовый (средний) подушевой норматив АПП, рублей;
	единый коэффициент дифференциации Нижегородской области, рассчитанный в соответствии с Постановлением N 462;
	доля средств, направляемая на выплаты медицинским организациям за достижение показателей результативности деятельности.

Подушевой норматив АПП включает финансовые средства на оплату собственной деятельности МО-Фондодержателя, а также средства на оплату внешних медицинских услуг, оказанных в амбулаторных условиях прикрепленным к МО-Фондодержателю лицам МО-Исполнителями.

2.3. Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (за исключением средств на финансовое обеспечение мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации), оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС (ОСПНФ-проф), рассчитывается за исключением объема средств на финансовое обеспечение медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема, и определяется по следующей формуле:

, где:

	объем средств на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования (за исключением средств на оплату профилактических медицинских осмотров и диспансеризации), рублей;
	объем средств, направляемых на финансовое обеспечение ФП/ФАП в соответствии с установленными Территориальной программой ОМС размерами финансового обеспечения ФП/ФАП, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (КТ, МРТ, УЗИ сердечно сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, МГИ и ПАИ, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программы ОМС в части базовой программы ОМС, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату проведения профилактических медицинских осмотров в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, в том числе углубленной диспансеризации, в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программы ОМС в части базовой программы ОМС, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в ФП/ФАП, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой застрахованным в Нижегородской области в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными Территориальной программой ОМС нормативами), а также объем средств, направляемый на оплату стоматологической помощи по отдельному подушевому нормативу финансирования, рублей.

Расчет финансового обеспечения ФП/ФАП и порядок оплаты приведен в Приложении N 1 к настоящему Порядку.

Объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований, рассчитывается по следующей формуле:

, где:

	средний норматив объема медицинской помощи для проведения j-го исследования (КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, МГИ и ПАИ, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, исследований;
	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для проведения j-го исследования (КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, МГИ и ПАИ, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), установленный Территориальной программой ОМС в части базовой программы ОМС, рублей;
	численность застрахованного населения Нижегородской области, человек.

Объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи в неотложной форме, рассчитывается по следующей формуле:

, где:

- включает в себя средства на оплату АПП за единицу объема по следующим видам:

- на оплату стоматологической помощи (финансируемой по отдельному подушевому нормативу и за единицу объема);

- на оплату медицинских услуг, оказанных врачами акушерами-гинекологами, онкологами (детскими онкологами), оплата услуг которых не включена в подушевой норматив АПП;

- услуг диализа;

- центров здоровья;

- на оплату диагностических услуг, оплачиваемых по отдельным тарифам, кроме тех, на которые установлены нормативы Территориальной программой ОМС;

- консультативной помощи, в том числе медицинской помощи с применением информационных технологий и выездной формы работы;

- обращений по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация".

2.4. Расчет дифференцированных подушевых нормативов АПП.

На основе базового подушевого норматива АПП рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы АПП для медицинских организаций по следующей формуле:

, где:

	дифференцированный подушевой норматив АПП для i-й медицинской организации, рублей;
	коэффициент специфики оказания медицинской помощи, учитывающий половозрастной состав обслуживаемого населения, уровень и структуру заболеваемости обслуживаемого населения, включая оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях лицам в возрасте 65 лет и старше, для i-й медицинской организации;
	коэффициент специфики оказания медицинской помощи, учитывающий плотность расселения обслуживаемого населения, транспортная доступность, иные климатические и географические особенности территории обслуживания населения, включая наличие подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, для i-й медицинской организации;
	коэффициент уровня i-й медицинской организации;
	коэффициент дифференциации i-й медицинской организации.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам АПП, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

, где:

численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-й медицинской организации, человек.

Поправочный коэффициент равен - 0,90634.

2.4.1. Расчет коэффициента специфики ().

При расчете коэффициента специфики о