Приложение N 9. Порядок применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (в дневных стационарах при поликлиниках, стационарах дневного пребывания при стационаре, стационарах на дому) (в том числе прерванных случаев)

Приложение N 9
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2017 год
от 20 декабря 2016 года

Порядок
применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (в дневных стационарах при поликлиниках, стационарах дневного пребывания при стационаре, стационарах на дому) (в том числе прерванных случаев)

С изменениями и дополнениями от:

16 января, 31 марта, 27 апреля 2017 г.

1. Виды медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров.

Оплате при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара (дневных стационарах при поликлинике, стационарах дневного пребывания при стационарах, стационарах на дому) подлежат:

- законченный случай лечения заболевания, в том числе законченный случай медицинской реабилитации, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ);

- прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, при проведении диагностических исследований;

2. Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров, оплачиваемой по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний.

2.1. Оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров, осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ).

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

1) Основные классификационные критерии: диагноз (код по МКБ 10), хирургическая операция и/или другая применяемая медицинская технология (код по номенклатуре услуг, в том числе по реабилитации пациента, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н - далее Номенклатура);

2) Дополнительные классификационные критерии: возрастная категория пациента, сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10), пол, длительность лечения.

Расшифровка групп в соответствии с МКБ10 и Номенклатурой, а также Инструкция по группировке случаев, включающая, в том числе, правила учёта дополнительных классификационных критериев и особенности формирования отдельных КСГ (далее - Инструкция), представлена в Приложении N 43 к Тарифному соглашению.

При наличии хирургических операций и/или других применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.

При отсутствии хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10.

3) Основным классификационным критерием отнесения случая реабилитации к тому или иному профилю является код услуги по реабилитации пациента.

В один срок лечения может быть предъявлено к оплате не более одной клинико-статистической группы заболеваний.

При переводе из круглосуточного стационара на долечивание в дневной стационар в пределах одной медицинской организации (одного юридического лица) оплате подлежит только одна КСГ (по выбору медицинской организации).

2.2. Расчет стоимости законченного случая лечения в рамках системы КСГ заболеваний осуществляется на основе следующих параметров:

- размера средней стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара по ОМС, включенного в КСГ - базовой ставки (БС);

- коэффициента относительной затратоемкости (КЗ ксг);

- коэффициента дифференциации (КД);

- поправочного коэффициента (ПК).

Стоимость одного пролеченного случая при оплате по клинико-статистическим группам (С) определятся по следующей формуле:

, где,

- клинико-статистическая группа;

- размер средней стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара (базовая ставка). В базовой ставке учтен коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования";

- коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе j. Коэффициент относительной затратоемкости учитывает расходы при оказании медицинской помощи в условиях дневных стационаров.

Коэффициент относительной затратоемкости определяется для каждой КСГ и установлен в соответствии с Методическими рекомендациями на федеральном уровне и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации;

- поправочный коэффициент КСГ.

Поправочный коэффициент оплаты КСГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев) для конкретного случая рассчитывается с учетом дополнительных коэффициентов оплаты по следующей формуле:

, где:

- коэффициент уровня оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара;

- коэффициент сложности лечения пациентов;

- управленческий коэффициент по КСГ.

ГАРАНТ:

Абзац четвертый подпункта 2.2.1 подпункта 2.2 пункта 2 настоящего приложения действует с момента подписания и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 г.

2.2.1. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи (КУСмо), учитывающий уровень оснащенности и профильности медицинской организации, а также разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи, устанавливается для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневных стационаров.

В условиях дневного стационара при стационаре устанавливается единый для всех медицинских организаций вне зависимости от их уровня, коэффициент уровня равный 1.

В условиях дневного стационара при поликлинике устанавливается единый для всех медицинских организаций вне зависимости от их уровня, коэффициент уровня равный 0,8.

Для медицинской организации (ФГБУЗ "Клиническая больница N 50 Федерального медико-биологического агентства"), расположенной на территории закрытого административного территориального образования коэффициент уровня оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара при стационаре и при поликлинике устанавливается равным 1,2.

Учитывая, что различия в затратах на оказание медицинской помощи учтены при расчете коэффициентов затратоемкости, применение коэффициента уровня оказания медицинской помощи при оплате медицинской помощи по КСГ, медицинская помощь по которым оказывается преимущественно на одном уровне оказания медицинской помощи, считается нецелесообразным. Перечень КСГ, для которых не применяется коэффициент уровня оказания медицинской помощи, приведен в Таблице N 1.

Перечень КСГ, для которых не применяется коэффициент уровня оказания медицинской помощи

Таблица N 1

N КСГ	Наименование КСГ
5	Экстракорпоральное оплодотворение
6	Искусственное прерывание беременности (аборт)
7	Аборт медикаментозный
32	Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов
36	Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина
42	Формирование, имплантация, удаление, смена доступа для диализа
49	Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения
54	Лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы
71	Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения
107	Лечение кистозного фиброза с применением ингаляционной антибактериальной терапии
108	Комплексное лечение с применением препаратов иммуноглобулина
109	Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения
110	Госпитализация в дневной стационар в диагностических целях с постановкой диагноза туберкулеза, ВИЧ-инфекции, психического заболевания
111	Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 5, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 27 апреля 2017 г., в подпункт 2.2.2 пункта 2 настоящего приложения внесены изменения, действующие с 1 мая 2017 г.

См. текст подпункта в предыдущей редакции

2.2.2. Коэффициент сложности лечения пациентов (КСЛП), учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам, устанавливается в отдельных случаях. Решение об установлении размера коэффициента сложности лечения пациента, принимается лечащим врачом, заведующим отделением и заместителем главного врача медицинской организации по лечебной работе, оформляется соответствующим протоколом. Значение коэффициента сложности лечения пациентов суммарно не может превышать уровень 1,8.

Значение коэффициента сложности лечения пациентов при оказании медицинской помощи в дневных стационарах устанавливается для КСГ "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 5), в соответствии с таблицей N 2:

Таблица N 2

Основание применения КСЛП	Код КСГ, к которым может быть применен КСЛП	Значение КСЛП
при проведении только I этапа процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)	- "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 5)	1
при проведении I и II этапов процедуры ЭКО	- "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 5)	1,19
при проведении I, II и III этапов процедуры ЭКО	- "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 5)	1,45
за законченный случай процедуры ЭКО (I, II, III, IV этапы)	- "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 5)	1,55

При оплате процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) по КСГ (код 5) учитывается КСЛП, соответствующий выполненному этапу ЭКО, независимо от длительности лечения.

Для остальных случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара КСЛП устанавливается равный 1.

В случае выполнения пациентке только III и IV этапов ЭКО (КСГ 5.1) КСЛП равен 1.

2.2.3. Управленческий коэффициент по КСГ (КУксг) устанавливается для КСГ в целом и является единым для всех уровней оказания медицинской помощи. Для всех КСГ дневного стационара КУксг равен 1.

2.3. Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком.

2.3.1. для терапевтических КСГ:

а) за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (на основе кода диагноза по МКБ 10), предъявляется к оплате при условии выполнения основного объема лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных стандартами и порядками медицинской помощи и фактической длительности лечения более 3-х дней;

б) КСГ Лучевая терапия (уровень 1) (код 44), Лучевая терапия (уровень 2) (код 45), Лучевая терапия (уровень 3) (код 46) оплачиваются в полном объёме в случае достижения полной дозы облучения, рассчитанной в соответствии с локализацией и другими характеристиками опухоли;

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 5, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 27 апреля 2017 г., в подпункт "в" подпункта 2.3.1 пункта 2 настоящего приложения внесены изменения, действующие с 1 мая 2017 г.

См. текст подпункта в предыдущей редакции

в) за законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 5) при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) принимается процедура ЭКО, завершенная переносом эмбрионов в полость матки;

- в случае развития осложнений на любом из этапов проведения процедуры ЭКО оплата проводится по следующим моделям:

- I этап - стимуляция суперовуляции с применением длинного или короткого протоколов с использованием агонистов или антагонистов;

- I и II этапы - стимуляция суперовуляции с применением длинного или короткого протоколов с использованием агонистов или антагонистов, получение яйцеклетки;

- I, II и III этапы - стимуляция суперовуляции с применением длинного или короткого протоколов с использованием агонистов или антагонистов, получение яйцеклетки, культивирование эмбрионов в программе ЭКО;

- I, II, III и IV этапы (законченный случай) - стимуляция суперовуляции с применением длинного или короткого протоколов с использованием агонистов или антагонистов, получение яйцеклетки, культивирование эмбрионов в программе ЭКО, перенос эмбрионов в полость матки;

- III и IV этапы (выполняются только 2 этапа) - культивирование эмбрионов в программе ЭКО, перенос эмбрионов в полость матки.

Показаниями для выполнения пациентке только 3 и 4 этапов ЭКО (культивирование эмбрионов, перенос эмбрионов в полость матки) являются:

- синдром преждевременного истощения яичников;

- синдром резистентных яичников;

- снижение овариального резерва;

- состоянием после овариоэктомии;

- состояние после радио- или химиотерапии;

- генетические заболевания, сцепленные с полом, у женщин при наличии бесплодия;

- неудачные повторные попытки проведения программы ЭКО при недостаточном ответе яичников на стимуляцию суперовуляции, неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности.

Оплата медицинских услуг (использование донорских ооцитов, донорской спермы, донорских эмбрионов, суррогатное материнство, криоконсервация и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов) при проведении процедуры ЭКО, не подлежит оплате за счет средств ОМС.

2.3.2. для хирургических КСГ:

- законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ (на основе кода Номенклатуры) предъявляется к оплате в полном объёме, независимо от сроков пребывания в дневном стационаре, в случае проведения оперативного вмешательства и достижения клинически ожидаемого результата (выздоровления, улучшения, стабилизации состояния, отсутствия угрожающих жизни и здоровью состояний (осложнений)).

2.3.3. В случае пересечения сроков лечения в отделении дневного стационара со сроками лечения в круглосуточном стационаре в разных или одной и той же медицинской организации, а также сроков лечения в дневных стационарах разных медицинских организаций, оплачиваются оба случая, с обязательным проведением медико-экономических экспертиз случаев пересечения в течение месяца после оплаты.

В дневных стационарах, учет фактического количества пациенто-дней осуществляется в следующем порядке:

- день поступления и день выписки считаются за два дня лечения, за исключением пребывания больного в дневном стационаре в течение одного календарного дня;

- при переводе больного из одного отделения дневного стационара в другое отделение дневного стационара, дата окончания лечения в одном отделении не должна соответствовать дате начала лечения в другом отделении;

- при переводе больного из круглосуточного стационара на долечивание в дневной стационар (и наоборот) дата госпитализации в дневной стационар не должна соответствовать дате выписки из круглосуточного стационара;

- при переводе больного из круглосуточного стационара в дневной стационар (либо, наоборот) в пределах одной медицинской организации, лечение оплачивается в рамках одного случая по КСГ с наибольшим размером оплаты;

- при переводе больного из круглосуточного стационара одной медицинской организации в дневной стационар другого юридического лица (и, наоборот, в случае возникновения необходимости круглосуточного наблюдения) оплата проводится по двум КСГ, с учётом длительности пребывания пациента на койке дневного и круглосуточного стационаров. По каждому случаю, оплаченному по стоимости полной КСГ, оплата должна быть подтверждена медико-экономической экспертизой и, при необходимости, экспертизой качества медицинской помощи. Учёт таких случаев проводится раздельно по каждому заболеванию.

3. Оплата прерванных случаев лечения

В случае пребывания пациента в дневном стационаре (за исключением случаев оказания медицинской помощи по реабилитации и проведения хирургических вмешательств) менее 3-х дней включительно, случай лечения в дневном стационаре считается прерванным и оплачивается в размере 25% стоимости законченного случая по соответствующей КСГ.

Исключение составляют группы, указанные в таблице N 3, по которым оплата осуществляется в полном объеме при длительности лечения от 1 до 3 дней:

Перечень КСГ, по которым оплата осуществляется в полном объеме

Таблица N 3

Код КСГ	Наименование
3	Операции на женских половых органах (уровень 1)
6	Искусственное прерывание беременности (аборт)
7	Аборт медикаментозный
32	Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов
36	Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина
42	Формирование, имплантация, удаление, смена доступа для диализа
49	Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения
52	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1), доброкачественных заболеваниях крови и пузырном заносе
53	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2)
54	Лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы
71	Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения
108	Комплексное лечение с применением препаратов иммуноглобулина
109	Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения
110	Госпитализация в дневной стационар в диагностических целях с постановкой диагноза туберкулеза, ВИЧ-инфекции, психического заболевания
111	Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов

Прерванные случаи лечения заболевания по хирургическим КСГ оплачиваются в полном объеме независимо от сроков пребывания в дневном стационаре.

В случае пребывания пациента в дневном стационаре для получения медицинской помощи по профилю медицинская реабилитация (коды КСГ 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120) менее 9 дней, случай лечения в дневном стационаре считается прерванным.

Оплата прерванного случая осуществляется в размере:

- 10% стоимости законченного случая, в случае лечения до 3-х дней включительно;

- 50% стоимости законченного случая, в случае лечения от 4-х до 9 дней включительно.

4. Порядок оплаты случаев лечения в условиях дневного стационара по профилю "Медицинская реабилитация"

Лечение по профилю медицинская реабилитация производится в условиях дневного стационара. Критерием для определения индивидуальной маршрутизации взрослого пациента служит оценка состояния по "Модифицированной шкале Рэнкин (mRS)". При оценке по шкале Рэнкин 3 и менее, пациент получает реабилитационную помощь в условиях дневного стационара.

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации детей с двигательными нарушениями служит оценка дефицита двигательных возможностей по шкале глобальных моторных функций GMFCS (Gross motor function classification system).

При оценке по шкале GMFCS 3 и менее ребенок получает реабилитационную помощь в условиях дневного стационара (в т.ч. в реабилитационных отделениях поликлиник и санаторно-курортных организаций).

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации детей с другими заболеваниями служит оценка степени тяжести заболевания.

При средней и легкой степени тяжести других заболеваний ребенок получает реабилитационную помощь в условиях дневного стационара (в т.ч. в реабилитационных отделениях поликлиник и санаторно-курортных организаций).

Отнесение к КСГ случая оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры, в соответствии с "Группировщиком"

Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком:

- за законченный случай лечения, включенного в КСГ реабилитационного профиля (коды КСГ 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120) предъявляется к оплате при условии выполнения основного объема лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных порядками, стандартами, протоколами и клиническими рекомендациями реабилитационной помощи и фактической длительности лечения 10 дней и более.

5. Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, заполняется на основании "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре)" форма N 003-2/у;

a. при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) - на основании:

- "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре)" форма N 003-2/у с вкладышем в медицинскую карту больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий (по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года N 107н - приложение N 3);

- направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (форма по приложению N 1 к информационно-методическому письму Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2013 года N 15-4/10/2-1326);

Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 Тарифного соглашения.

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи в дневном стационаре.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт больных дневных стационаров, медицинских карт стационарных больных, проходящих лечение в медицинской организации, медицинской карты амбулаторного больного. При отсутствии вышеуказанных карт в медицинской организации, предъявленные к оплате суммы, считаются необоснованными.