Приложение N 1. Заявление на получение ордера на право производства земляных работ

Приложение N 1
к Правилам

                                  Заявление

                        на получение ордера на право

                         производства земляных работ

Заявитель _______________________________________________________________

                       (полное наименование организации)

В лице __________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. руководителя юридического лица)

Адрес ___________________________________________ телефон _______________

Расчетный счет __________________________________ ИНН ___________________

Банк ____________________________________________ БИК банка _____________

Кор. счет банка _________________________________________________________

Просит  выдать  (продлить,  переоформить)  ордер на производство земляных

работ по ________________________________________________________________

              (указать виды и точное местоположение работ)

Со  вскрытием  (без вскрытия)  твердого  покрытия.  Вышеуказанные  работы

выполняются _____________________________________________________________

                            (заявителем самостоятельно

_________________________________________________________________________

            либо по договору, который прилагается к заявлению)

Начало работ _____________________ Окончание работ ______________________

              (число, месяц, год)                   (число, месяц, год)

Окончание работ с полным  восстановлением дорожного (тротуарного) полотна

и нарушенного благоустройства ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (час, мин., день, месяц, год)

К заявлению прилагаются:

- утвержденная проектно-сметная документация;

- договор  или  гарантийное  письмо  со  специализированным  предприятием

на восстановление твердого покрытия;

- график производства земляных работ.

Заявитель _______________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О., подпись руководителя)

М.П.

"___" __________ 20__ г.