Приложение N 8. Уведомление о расчете (об окончательном расчете)

Приложение N 8
к Порядку

                               Уведомление

                  о расчете (об окончательном расчете)

                        за _____________ 200__ г.

                              (месяц)

                  СМО _________________________________

                               (наименование)

        Учреждение здравоохранения ______________________________

                                      (наименование учреждения

                                     здравоохранения (юр. лица)

     Выставлено к оплате по счету(ам)-фактуре(ам) "А"

____________________________________________________________________ руб.

                          (сумма прописью)

     Уменьшение оплаты по результатам экспертиз(1):

N п/п	Акты экспертиз		Сумма (руб.)
	N акта	Дата
1	2	3	4
Итого

     Удержание  средств  ОМС  по  актам  проверок  МОФОМС*  (распоряжение

от ________ N ___)

____________________________________________________________________ руб.

                          (сумма прописью)

     АВАНС*:

____________________________________________________________________ руб.

                          (сумма прописью)

     Окончательный расчет*:

____________________________________________________________________ руб.

                          (сумма прописью)

     Удерживается   в    счет    погашения    задолженности    учреждения

здравоохранения перед СМО*:

____________________________________________________________________ руб.

                          (сумма прописью)

     К перечислению  в  ЛПУ  (сумма  счетов-фактур,  принятая  к  оплате,

руб.**):

____________________________________________________________________ руб.

                          (сумма прописью)

Руководитель СМО ______________________________    ______________________

                            (Ф.И.О.)                     (подпись)

                                                            М.П.

Главный бухгалтер СМО _________________________    ______________________

                              (Ф.И.О.)                   (подпись)

"__" _____________ 200__ г.

     ---------------------------------------------

     (1) Медико-экономический контроль,  медико-экономическая  экспертиза

страховых  случаев,  экспертиза  качества  медицинской  помощи  на   дату

окончательного расчета.

     Уведомление может быть оформлено как  по  отдельному  счету-фактуре,

так и по сумме всех выставленных учреждением здравоохранения (юридическим

лицом) счетов-фактур за отчетный месяц.

     Строки, помеченные "*", необязательны к заполнению.  В  этом  случае

применяется формулировка, помеченная "**".