Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 7. Отчет (по списанию средств)
Приложение N 7
к Порядку
Представлена в ________________________
(наименование СМО)
Учреждение здравоохранения ____________________________
(наименование ЛПУ (юр. лицо)
Отчет(1) N ____
(по списанию средств)
за "____________" 200__ г.
(месяц)
Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) ______
Группа _______ Категория ____
| Медицинская услуга | Кол-во | бз Тариф (руб.) |
Сумма (руб.) |
д Тариф (руб.) |
Пациенты (чел.)(2) |
|||
| Профиль | Код | Наименование | Ед. изм. | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 = 5 x 6 | 8 | 9 |
| Вид помощи, условия оказания | ||||||||
| Итого | ||||||||
Ксп ___________________
Сумма к списанию ______________________________________________ руб.
(сумма прописью)
В том числе СДФ: _____________ руб.
Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер
М.П.
_______________________ _______________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" _____________ 200__ г.
---------------------------------------------
(1) Индекс Отчета формируется с признаком статуса СМО ("2" - СМО2,
"3" - СМО3).
(2) Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской
помощи (справочно).
бз
Тариф - базовая часть тарифа в рублях.
д
Тариф - расчетное значение дополнительной части тарифа
(справочно).