Приложение N 2. Заявка на финансирование учреждения здравоохранения (ОВП)

Приложение N 2
к Порядку

                          Заявка N ___________

           на финансирование учреждения здравоохранения (ОВП)

            в СМО _________________________________________

                             (наименование СМО)

       от учреждения здравоохранения _____________________________

                                     (наименование учрежд. здрав.,

                                               юр. лица)

                         на ___________ 200__ г.

                              (месяц)

Прикрепленные граждане(1)			Тип "А", "Б"	Расчетная сумма (руб.)	Кэф(2)	Задолженность по списанию средств перед СМО (руб.)	Сумма заявки (руб.)
Младше трудоспособного возраста	Трудоспособного возраста	Старше трудоспособного возраста
1	2	3	4	5	6	7	8 = 5 x 6 - 7
Итого

     1/3 суммы дополнительного финансирования с учетом Кпт(3) ______ руб.

     Всего _________________________________________________________ руб.

                               (сумма прописью)

Главный врач ________________________/____________________/

                   (Ф.И.О.)                 (подпись)

                                                       М.П.

Гл. бухгалтер ЛПУ ___________________________

"__" _____________ 200__ г.

Согласовано:

Руководитель СМО ________________/_____________________

                                                       М.П.

"__" _____________ 200__ г.

     ---------------------------------------------

     (1) Категории прикрепленных  граждан  определяются  по  возрасту  на

основании данных списка прикрепленных граждан на дату формирования

заявки:

     младше трудоспособного возраста - до 18 лет;

     старше трудоспособного возраста - старше 55 лет для женщин и  старше

60 лет для мужчин;

     трудоспособного возраста - остальные категории.

     Расчет  (руб.)  определяется   сложением   произведений   количества

прикрепленного населения  каждой  возрастной  группы  на  соответствующий

"подушевой" тариф.

     (2) Коэффициент эффективности  (определяется  на  квартал  для  всех

заявок для данного учреждения здравоохранения).

     (3) Только  для  учреждений  здравоохранения  (юридических  лиц)   с

подушевой схемой финансирования.

     Тип подушевого норматива финансирования  учреждения  здравоохранения

(ОВП) определяется приказом МЗ МО и МОФОМС: "А" - интегрированные, "Б"  -

самостоятельные.