Приложение N 3. Уведомление о финансировании учреждения здравоохранения (ОВП)

Приложение N 3
к Порядку

                               Уведомление

            о финансировании учреждения здравоохранения (ОВП)

                      за _______________ 200__ г.

                             (месяц)

                   СМО ______________________________

                               (наименование)

        Учреждение здравоохранения ______________________________

                                      (наименование (юр. лица)

     Сумма Заявки _______________ руб.

     Уменьшение оплаты по результатам экспертиз(1):

N п/п	Акты экспертиз		Сумма (руб.)
	N акта	Дата
1	2	3	4
Итого

     Удержание средств ОМС  по  актам  проверок  МОФОМС(2)  (распоряжение

от __ N _) _________________________________________________________ руб.

                               (сумма прописью)

     К перечислению в учреждение здравоохранения (сумма к списанию):

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

Руководитель СМО _____________________________    _______________________

                           (Ф.И.О.)                      (подпись)

                                                            М.П.

Главный бухгалтер СМО ________________________    _______________________

                              (Ф.И.О.)                   (подпись)

"__" _____________ 200__ г.

     ---------------------------------------------

     (1) Медико-экономический контроль,  медико-экономическая  экспертиза

страховых  случаев,  экспертиза  качества  медицинской  помощи  на   дату

финансирования.

     (2) Заполняется только для ОВП - юридических лиц.