Приложение N 6. Счет-фактура "Б"

Приложение N 6
к Порядку

                  Представлена в ________________________________________

                                (наименование уполномоченной СМО, МОФОМС)

                  Учреждение здравоохранения ____________________________

                                             (наименование учрежд. здрав.

                                                      (юр. лицо)

                        Счет-фактура "Б" N ______

                      за "_______________" 200__ г.

                              (месяц)

     Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) ______

     Группа _______ Категория ____ (круглосуточный стационар)

     Группа _______ Категория ____ (поликлиника)

Медицинская услуга				Кол-во	бз Тариф (руб.)	Сумма (руб.)	Пациенты (чел.)(1)
Профиль	Код	Наименование	Ед. изм.
1	2	3	4	5	6	7 = 5 x 6	8
Вид медицинской помощи и условия оказания
Итого

     Всего к оплате ________________________________________________ руб.

                                    (сумма прописью)

Руководитель ЛПУ                                  Главный бухгалтер

                                  М.П.

_______________________                           _______________________

   (Ф.И.О., подпись)                                 (Ф.И.О., подпись)

"__" _____________ 200__ г.

     ---------------------------------------------

          бз

     Тариф    - базовая часть тарифа в рублях.

     (1) Число пациентов по  профилю  и  условиям  оказания   медицинской

помощи (справочно).