Приложение N 3. Заявление об образовании земельного участка при объединении (перераспределении) земельных участков

Приложение N 3
к Регламенту

____ _____ 20___ N _________

                                  Заявление

              об образовании земельного участка при объединении

                   (перераспределении) земельных участков

     В   Министерство    имущественных   отношений   Московской   области

от заявителя ____________________________________________________________

                 (наименование юр. лица, юр. адрес, ФИО физ. лица его

                        паспортные данные и адрес регистрации)

ОГРН ___________________________ ____ ИНН/КПП ___________________________

Расчетный (лицевой) счет N ____________ Реквизиты банка _________________

Корр/счет N __________________________ БИК ______________________________

     На  основании  статьи 11.3  Земельного  кодекса Российской Федерации

прошу  принять  решение об образовании земельных участков при объединении

(перераспределении) следующих земельных участков, находящихся

в собственности _________________________________________________________

Московской   области  (или  в  государственной  собственности  в случаях,

предусмотренных законодательством)

1) кадастровый номер __________________, площадь (кв. м) _______________,

категория ______________________________________________________________,

разрешенное использование ______________________________________________,

местоположение _________________________________________________________,

который принадлежит заявителю на праве ____(вид права) _________________,

согласно ________________________________________________________________

                      (реквизиты правоудостоверяющего

                     (правоустанавливающего) документа)

2) кадастровый номер ___________________, площадь (кв. м) ______________,

категория ______________________________________________________________,

разрешенное использование ______________________________________________,

местоположение _________________________________________________________,

который принадлежит заявителю на праве (вид права) _____________________,

согласно ________________________________________________________________

                       (реквизиты правоудостоверяющего

                      (правоустанавливающего) документа)

     При объединении  (перераспределении)  указанных  земельных  участков

образуются (образуется) следующие (ий) земельные (ый) участки (ок):

1) кадастровый номер ___________________, площадь (кв. м) ______________,

категория ______________________________________________________________,

разрешенное использование ______________________________________________,

местоположение __________________________________________________________

2) кадастровый номер ___________________, площадь (кв. м) ______________,

категория ______________________________________________________________,

разрешенное использование ______________________________________________,

местоположение __________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность представителя юр. лица

            или Ф.И.О. заявителя - физ. лица; контактные телефоны)

М.П. _______________ /__________________/

        (подпись, расшифровка подписи)

"_____" ___________________________ 20_ г.

          (дата подачи заявления)