Приложение N 2. Сведения о доходе семьи

Приложение N 2
к Положению о порядке признания граждан,
проживающих на территории муниципального
образования городского поселения Дрезна
малоимущими в целях постановки их на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                  Сведения

                               о доходе семьи

     Сообщаю, что за один последний календарный год (с __________________

_______________________________________) моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания и дополнительного вознаграждения) по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации.	1.
		2.
		3.
		4.
2	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащих и приравненных к ним лицам
	Социальные выплаты
3	Пенсии
4	Стипендии
5	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6	Ежемесячное пособие на ребенка
7	Иные социальные выплаты
	Другие выплаты
8	Алименты
9	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13	Проценты по вкладам
14	Другие доходы (указать, какие)
	Итого

    Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты

в сумме _______________________________ руб. ______________________ коп.,

удерживаемые по _________________________________________________________

                       (основание для удержания алиментов,

_________________________________________________________________________

         Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

     Иных  доходов  семья  не  имеет.  Правильность  сообщаемых  сведений

подтверждаю

Дата _____________________

Подпись заявителя ________________

Подписи совершеннолетних членов семьи _____________________