Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению о порядке признания граждан,
проживающих на территории муниципального
образования городского поселения Дрезна
малоимущими в целях постановки их на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                   Главе городского поселения Дрезна

                                   ______________________________________

                                   ________________ от __________________

                                       (Ф.И.О.)

                                   _____________________________________,

                                   дата рождения ________________________

                                   Паспорт: серия ______, N ____________,

                                   кем и когда выдан ____________________

                                   ______________________________________

                                   адрес регистрации по месту жительства:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон: _____________________________

                                Заявление

     Прошу  признать  меня  и  членов  моей  семьи  малоимущими  в  целях

постановки   на   учет   в   качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма.

                         Сведения о составе семьи

1. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства			Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Место рождения			Дата рождения
	Кем выдан
2. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства			Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Место рождения			Дата рождения
	Кем выдан
3. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства			Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Место рождения			Дата рождения
	Кем выдан
4. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства			Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Место рождения			Дата рождения
	Кем выдан

     Сведения  о  доходе  семьи  и  составе  принадлежащего  ей имущества

прилагаются. Я и  члены  моей  семьи  предупреждены  об  ответственности,

предусмотренной   законодательством,   за   представление   недостоверных

сведений. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений.

     С  перечнем  видов  доходов,  а  также  имущества,  учитываемых  при

отнесении граждан к малоимущим в целях постановки на  учет  нуждающихся в

жилом помещении, ознакомлены.

Дата __________________________ Подпись заявителя _______________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ______________

                                                     (подпись специалиста

                                                           администрации)