Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

                                  Заявление

Главе городского поселения Малино Ильюшенко В.И.

от ______________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт: серия _____ N __________________ кем выдан _____________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

     Прошу  признать  меня  и  членов  моей  семьи  малоимущими  в  целях

постановки на  учет нуждающихся  в  жилых  помещениях, предоставляемых по

договорам социального найма.

                         1. Сведения о составе семьи

1. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Место рождения			Дата рождения
	Кем выдан
2. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Место рождения			Дата рождения
	Кем выдан
3. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Место рождения			Дата рождения
	Кем выдан
4. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Место рождения			Дата рождения
	Кем выдан
5. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Место рождения			Дата рождения
	Кем выдан

     Сведения о  доходе  семьи  и  составе  принадлежащего  ей  имущества

прилагаются. Я и  члены  моей  семьи  предупреждены  об  ответственности,

предусмотренной   законодательством,   за   представление   недостоверных

сведений. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений. С

Перечнем видов доходов, а  также  имущества,  учитываемых  при  отнесении

граждан к малоимущим в целях  постановки  на  учет  нуждающихся  в  жилом

помещении, ознакомлены.

Дата _______________________ Подпись заявителя __________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ______________

                                                     (подпись специалиста

                                                           администрации)

                         2. Сведения о доходе семьи

     Сообщаю, что за один последний календарный год (с __________________

по ________________________________) моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания и дополнительного вознаграждения) по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
	Социальные выплаты
3.	Пенсии			|
4.	Стипендии
5.	выплаты безработным	Пособие по безработице и другие |
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
	Другие выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать, какие)
	Итого:

     Прошу исключить из общей суммы   дохода   моей   семьи   выплаченные

алименты в сумме _________________________________ руб. ____________ коп,

удерживаемые по _________________________________________________________

                (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу

_________________________________________________________________________

                    которого производятся удержания)

     Иных  доходов  семья  не   имеет. Правильность  сообщаемых  сведений

подтверждаю.

     Дата __________________

     Подпись заявителя _______________

     Подписи совершеннолетних членов семьи ______________________________

                       3. Сведения об имуществе семьи

     3.1. Жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иные строения и сооружения

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

     3.2. Земельные участки

N п/п	Местонахождение, площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

     3.3. Транспортные средства

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

     Другого  имущества семья не имеет. Правильность  сообщаемых сведений

подтверждаю.

     Дата ________________________ Подпись заявителя ____________________

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________