Приложение N 2. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к Положению

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                            В ___________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                     муниципального образования)

                                Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                                их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание:

     Для физических лиц указываются: фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия,  номер,  кем  и когда выдан),

место жительства, номер  телефона;  для  представителя  физического  лица

указываются:   фамилия,   имя,    отчество    представителя,    реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для  юридических  лиц   указываются:  наименование,  организационно-

правовая форма, адрес места нахождения,  номер  телефона,  фамилия,  имя,

отчество  лица,  уполномоченного представлять интересы юридического лица,

с   указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего   эти   правомочия

и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                     (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

 Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство

                            и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

_________________________________________________________________________

                   найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

      Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ______ 2010 г.

по "_____" ____________ 2010 г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________________

по _________________ по часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии   с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить  свободный  доступ к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с  соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от  совместно

проживающих совершеннолетних членов  семьи  нанимателя  жилого  помещения

по договору социального найма от "_____" N ______ 2010 г.:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     ---------------------------------------------

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена  семьи,  заверенное  нотариально, с проставлением отметки

об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

_________________________________________________________________________

              подлинник или нотариально заверенная копия))

на ______ листах;

2) проект  (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _________ листах;

3)технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения _________ на листах;

4)заключение  органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства  и (или)  перепланировки  жилого

помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в  котором  оно  находится,  является памятником архитектуры, истории или

культуры) на _________ листах;

5)документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство  и (или)  перепланировку  жилого  помещения,

на ______листах (при необходимости);

6) иные документы:

_________________________________________________________________________

                (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"____"________________200__г. _____________ ______________________

(дата)  (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____"________________200__г. _____________ ______________________

(дата)  (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____"________________200__г. _____________ ______________________

(дата)  (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     ---------------------------------------------

     * При   пользовании   жилым   помещением   на   основании   договора

социального   найма   заявление   подписывается   нанимателем,  указанным

в договоре в  качестве  стороны,   при   пользовании   жилым   помещением

на  основании  договора  аренды - арендатором,  при   пользовании   жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" _______________

200 г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов

"____" _____________ 200__г.

                                                              N _________

Расписку получил

"_____" ___________ 200__г.

                                               __________________________

                                                   (подпись заявителя)

______________________________________

              (должность,

_______________________________________ _________________________

       Ф.И.О. должностного лица,                 (подпись)

          принявшего заявление)

     ---------------------------------------------

       * Подписи ставятся в присутствии должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие  члена  семьи,  заверенное  нотариально, с проставлением отметки

об этом в графе 5.