Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению "О порядке рассмотрения заявлений
и принятия решений о признании помещения жилым
помещением, жилого помещения непригодным
для проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу"

                                   Акт

                         обследования помещения

N _______________             ___________________________________________

                                                (дата)

_________________________________________________________________________

         (место расположение помещения, в том числе наименование

           населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

_________________________________________________________________________

          (кем назначена, наименование местного самоуправления,

                 дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

Произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес-для физического лица, наименование

        организации и занимаемая должность для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                        год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и  механизмов  и  прилегающей  к  зданию  территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием  конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

        (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                  какие фактические значения получены).

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение# к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных  испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключение экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

______________________ __________________________________________________

      (подпись)                             (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

______________________ __________________________________________________

      (подпись)                             (ф.и.о.)

______________________ __________________________________________________

      (подпись)                             (ф.и.о.)