Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению о порядке аттестации
педагогических и руководящих работников
государственных и муниципальных образовательных учреждений

                 ______________________________________

                 (наименование аттестационной комиссии)

                 ______________________________________

                 от ___________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

                 ______________________________________

                       (должность, место работы)

                                Заявление

     Прошу аттестовать меня в 20__ году на ______________________________

квалификационную категорию по должности (должностям) ____________________

_________________________________________________________________________

     С Положением  о  порядке  аттестации  педагогических  и  руководящих

работников государственных  и  муниципальных  образовательных  учреждений

ознакомлен(а).

     Наличие квалификационной категории, срок ее действия _______________

_________________________________________________________________________

     Основанием для аттестации на указанную в заявлении  квалификационную

категорию считаю следующие результаты работы: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Считаю наиболее приемлемым прохождение аттестации в форме __________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю о себе следующие сведения:

     образование (какое образовательное  учреждение  окончил,  полученная

специальность и квалификация) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     стаж педагогической работы (по специальности) _______________ лет, в

данной должности _______________ лет

     стаж работы в данном учреждении ____________________________________

     наличие наград, званий, ученой степени, ученого звания _____________

_________________________________________________________________________

     Сведения о повышении квалификации __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "__" _______________ 20__ г.      Подпись _______________

                 Телефон дом. _______________

                     сл. _______________