Приложение 3. Анкета учащегося МОУ ДОД СДЮШОР "Белка", специализация - реабилитационная верховая езда

Приложение 3
к Положению о работе с людьми с ограниченными
возможностями в муниципальном образовательном учреждении
дополнительного образования детей специализированной
детско-юношеской школе олимпийского резерва "Белка",
утвержденного решением Совета депутатов
городского округа Котельники
от 8 сентября 2010 г. N 81/10

                                  Анкета

                    учащегося МОУ ДОД СДЮШОР "Белка",

              специализация - реабилитационная верховая езда

     1. Ф.И.О. учащегося ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Ф.И.О. родителей (отца  и  матери)  или/и  официальных  опекунов.

Указать степень родства. ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Телефон домашний _______________________________________________.

     6. Телефон мобильный ______________________________________________.

     7. Телефоны для экстренной связи с родителями или опекунами ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Телефон для вызова медицинской помощи в экстренном случае _______

_________________________________________________________________________

     9. Дата начала занятий _____________________________________________

     10. Диагноз основного заболевания __________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Дата постановки диагноза _______________________________________

     12. Сопутствующие диагнозы _________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Группа инвалидности ____________________________________________

     14. Особенности движения ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Особенности речи _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Особенности установки контакта _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Особенности общения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Наличие эпилепсии ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     19. Наличие судорожных припадков ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     20. Наличие неконтролируемых движений ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21. Другие особенности состояния ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     22. Особенности общего физического развития ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     23. Склонность к агрессии __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     24. Цель занятий ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     25. Дата начала занятий ____________________________________________

     26. Другая информация ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     27. Дата заполнения анкеты _________________________________________

     28. Ф.И.О. заполнявшего ____________________________________________

Подпись __________________________________________