Приложение N 3. Форма заявления с приложением о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность медицинской организации (обособленному подразделению медицинской организации)

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074

                                  Форма

            заявления с приложением о предоставлении лицензии

        на фармацевтическую деятельность медицинской организации

          (обособленному подразделению медицинской организации)

     Регистрационный номер: ________________________________ от _________

                               (заполняется лицензирующим

                                        органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                       МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                          (для юридических лиц)

       О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической

           деятельности медицинской организацией (обособленным

                 подразделением медицинской организации)

     Заявитель:

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование(1)
3	Фирменное наименование(1)
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
6	Вид обособленного объекта(ов) осуществления деятельности	Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности с указанием почтового индекса			Виды работ, осуществляемые на объекте(ах)
	__(1) Фельдшерско-акушерский пункт				___(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	__(1) Фельдшерский пункт				___(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	__(1) Амбулатория				___(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	__(1) Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики				___(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7	Основной государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц			Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ____________ N _____________
9	Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц			Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ____________ N _____________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)			Налоговая инспекция _____________________ ________________________________________ Код ____________________________________ Адрес __________________________________
13	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе			Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ____________ N _____________
14	Контактный телефон, факс заявителя
15	Адрес электронной почты
16	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)			Выдать лично		Направить почтой	Направить в форме электронного документооборота
17	Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)			На бумажном носителе и выдать лично		В форме электронного документооборота

     ((1)нужное указать)

в лице _________________________________________________________________,

                (ФИО, должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия

                                         руководителя)

просит    предоставить   лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" _______ 20__ г.           Руководитель

                               организации-заявителя ____________________

                                                        (ФИО, подпись)

                               М.П.