Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Московской области от 30 декабря 2010 г. N 1074 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Московской области при исполнении государственной функции по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ"
- Приложение N 3. Форма заявления с приложением о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность медицинской организации (обособленному подразделению медицинской организации)
- Приложение. Опись документов
Приложение. Опись документов
Приложение к заявлению
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности медицинской организацией
(обособленным подразделением медицинской организации)
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _______________________, представитель
(Ф.И.О.)
соискателя лицензии (лицензиата) ________________________________________
(наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
_____________________________________________________________ представил,
а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Московской области
принял "__" __________ 20__ г. за N _____________________________________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Дополнительно представлено |
|
1 |
Заявление |
|
|
|
2 |
Копии учредительных документов |
|
|
|
3 |
Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии |
|
|
|
4 |
Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
|
|
5 |
Копии документов о профессиональном образовании медицинских работников, на которых возложена функция по осуществлению розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (представляются до 1 сентября 2011 г.) |
|
|
|
6 |
Копии документов о дополнительном профессиональном образовании медицинских работников в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (представляются с 1 сентября 2011 г.) |
|
|
|
7 |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя |
|
|
Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются в
лицензирующий орган с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________
_______________________________ ___________________________________
(ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. заявителя М.П. лицензирующего органа