Приложение N 5. Форма заявления с приложением о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074

                                  Форма

            заявления с приложением о предоставлении лицензии

       на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ,

                         внесенных в Список III

     Регистрационный номер: ____________________________ от _____________

                             (заполняется лицензирующим

                                      органом)

                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                          (для юридического лица)

______(1) о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом

психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным

законом от 08.01.1998  N 3-ФЗ "О наркотических  средствах  и психотропных

веществах", __________________(1) на обособленное подразделение, лицензия

N ______________________________________________________________________,

                           (регистрационный)

предоставленная _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

срок действия с ___________ по _________________

     (1) осуществляемую в части:

Разработки		Хранения		Распределения
Производства		Перевозки		Приобретения
Изготовления		Отпуска		Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

     Заявитель:

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование(1)
3	Фирменное наименование(1)
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес заявителя - соискателя лицензии/лицензиата (с указанием почтового индекса)
6	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ___________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________ Бланк: серия ___________________ N ________________
9	Государственный регистрационный номер
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ___________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________ Бланк: серия ___________________ N ________________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Данные документа о постановке соискателя лицензии/лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________ Бланк: серия ___________________ N ________________
13	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Налоговая инспекция ______________________________ Код подразделения ________________________________ Адрес ____________________________________________
14	Контактный телефон, факс заявителя
15	Адрес электронной почты
16	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить почтой	Направить в форме электронного документооборота
17	Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе и выдать лично	В форме электронного документооборота

     (1) нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

              (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия

                                          руководителя)

просит  предоставить   лицензию  на деятельность,  связанную  с  оборотом

психотропных веществ, внесенных в Список III;

на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ____________ 200__ г.           Руководитель организации-заявителя

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О., подпись)

                                     М.П.