Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Московской области от 19 апреля 2011 г. N 315 "Об организации медицинского обеспечения детей в период летней оздоровительной кампании 2011 года в Московской области"
- Приложение N 3. Форма учета травм и заболеваний у детей из детских летних оздоровительных учреждений (ДЛОУ), обратившихся за медицинской помощью в учреждения здравоохранения Московской области
Приложение N 3. Форма учета травм и заболеваний у детей из детских летних оздоровительных учреждений (ДЛОУ), обратившихся за медицинской помощью в учреждения здравоохранения Московской области
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
от 19 апреля 2011 г. N 315
Форма учета травм и заболеваний
у детей из детских летних оздоровительных учреждений (ДЛОУ),
обратившихся за медицинской помощью
в учреждения здравоохранения Московской области
1. Фамилия, имя ребенка: ___________________________________________
2. Возраст: __________________________
3. Адрес места жительства: _________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Название ДЛОУ, направившее ребенка в медицинское учреждение
Московской области: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Название муниципального учреждения здравоохранения, оказавшего
медицинскую помощь ребенку из ДЛОУ: _____________________________________
_________________________________________________________________________
6. Дата обращения за медицинской помощью: __________________________
7. Диагноз (при травме указать причину): ___________________________
_________________________________________________________________________
8. Мероприятие: (госпитализация, амбулаторная помощь) ______________
_________________________________________________________________________
ФИО, подпись должностного лица, заполнившего отчетную форму
___________________________________________________________
Дата, контактный телефон
___________________________________________________________