Приложение N 2. Разрешение (ордер) на проведение земляных/аварийно-восстановительных работ

Приложение N 2
к Положению, утвержденному
постановлением администрации
городского округа Краснознаменск
Московской области
от 10 мая 2011 г. N 237-ПА

      (выполняется на бланке уполномоченного органа или организации)

                           РАЗРЕШЕНИЕ (ОРДЕР)

         НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ/АВАРИЙНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ РАБОТ

                     от _________________ N ________

     Настоящее разрешение (ордер) на проведение земляных работ выдано ___

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, должность, ОГРН, юридический адрес

               организации, Ф.И.О. заявителя, N телефона)

     Вид работ _________________________________________________________,

                    (указать характер произведенных земляных работ)

по адресу (местоположение): _____________________________________________

                               (указать адрес или адресные ориентиры,

                                       N кадастрового квартала)

в границах, указанных в схеме  производства  земляных  работ,  являющейся

приложением к настоящему разрешению (ордеру).

     Начало работ: с "___" __________ 20__ г.

     Окончание работ: до "___" __________ 20__ г.

     Срок восстановления нарушенного благоустройства в месте производства

земляных работ: до "___" __________ 20__ г.

     Порядок и условия проведения земляных работ: _______________________

     Способ производства земляных работ: ________________________________

     С условиями исполнения  всех  работ  по  восстановлению  нарушенного

благоустройства  согласно   Закону   Московской   области  от  29.11.2005

N 249/2005-ОЗ "Об обеспечении чистоты и порядка на территории  Московской

области" ознакомлен.

     Ответственное лицо за проведение работ _____________________________

                                            (подпись) (Ф.И.О. заявителя)

Руководитель уполномоченного

органа или организации       ___________

                              (подпись)

М.П. /ФИО/      "___" __________ 20__ г.

     Ордер продлен до "___" __________ 20__ г. в связи с ________________

________________________________________________________________________.

                           (причина продления)

Руководитель уполномоченного

органа или организации _________ М.П. /Ф.И.О./   "___" __________ 20__ г.

                       (подпись)

     Отметка о закрытии разрешения с указанием  причины  закрытия,  даты,

подписи,  фамилии,  имени,  отчества   и   должности   лица,   закрывшего

разрешение.