Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1
к административному регламенту
Муниципального учреждения
здравоохранения Серебряно-Прудская
Центральная районная больница по
предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявок (запись) на прием к врачу",
утвержденному постановлением администрации
Серебряно-Прудского муниципального района
Московской области
от 4 апреля 2011 г. N 243

                                _________________________________________

                                (наименование учреждения здравоохранения,

                                _________________________________________

                                       либо фамилия, имя, отчество

                                _________________________________________

                                   соответствующего должностного лица,

                                _________________________________________

                                     либо должность соответствующего

                                _________________________________________

                                            должностного лица)

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                             (ф.и.о. заявителя)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                                           Почтовый адрес

                                        (контактный телефон при наличии):

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                 ЗАЯВКА

     Прошу оказать муниципальную услугу "Прием заявок (запись) на прием к

врачу" и предоставить запись на прием к врачу ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование врача - специалиста)

__________________/___________________

     подпись              дата