Приложение N 4. Акт муниципальной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к Положению
о порядке организации и осуществления
муниципального контроля на территории
городского округа Котельники
Московской области

г. Котельники                             ___________________________

                                             (дата составления акта)

                                         ____________________________

                                             (время составления акта)

                                   Акт

                    муниципальной проверки

              юридического лица, индивидуального предпринимателя

                                N _______________

____________________ г. по адресу: __________________________________

_____________________________________________________________________

              (дата и место проведения проверки)

на основании: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

 (распоряжение главы городского округа Котельники Московской области,

                           дата, номер)

была проведена проверка в отношении: ________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                     индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _________________________________________

                                            (дней/часов)

Акт составлен: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество лица уполномоченного

                  на проведение муниципальной проверки)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: _____________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

           (заполняется при проведении выездной проверки)

          (фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

Дата  и номер  решения  прокурора  (его заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

         (заполняется в случае необходимости согласования

                проверки с органами прокуратуры)

Лицо, проводившее проверку: _________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица уполномоченного на проведение

муниципальной проверки; в случае привлечения  к  участию  к  проверке

экспертов,   экспертных   организаций   указываются  фамилии,  имена,

отчества,   должности    экспертов    и/или  наименование  экспертных

организаций с указанием реквизитов свидетельства  об  аккредитации  и

наименования   органа   по   аккредитации,  выдавшего  свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя,  иного  должностного

лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического

лица, уполномоченного представителя индивидуального  предпринимателя,

уполномоченного представителя саморегулируемой организации  (в случае

проведения   проверки   члена      саморегулируемой     организации),

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:__________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

выявлены   нарушения    обязательных    требований   или  требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием  положений

(нормативных)   правовых  актов  и  характера  этих  нарушений;  лиц,

допустивших   нарушения;    выявленные    несоответствия    сведений,

содержащихся в уведомлении о  начале  осуществления  отдельных  видов

предпринимательской деятельности, обязательным требованиям

(с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(выявлены   факты  невыполнения  предписаний  органов  муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

нарушений не выявлено _______________________________________________

_____________________________________________________________________

Запись в Журнал учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля внесена

_____________________________________________________________________

            (заполняется при проведении выездной проверки):

_____________________________________________________________________

_________________________       _____________________________________

 (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                юридического  лица,   индивидуального

                                предпринимателя, его  уполномоченного

                                представителя)

Журнал    учета        проверок  юридического  лица,  индивидуального

 предпринимателя, проводимых муниципального контроля отсутствует ____

_____________________________________________________________________

             (заполняется при проведении выездной проверки)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________________________      ______________________________________

 (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                юридического   лица,  индивидуального

                                предпринимателя, его  уполномоченного

                                представителя)

Прилагаемые документы: ______________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________

                                   __________________________________

                                   __________________________________

                                   __________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта муниципальной проверки  со

всеми приложениями

получил(а): _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя,  иного  должностного

лица    или      уполномоченного   представителя  юридического  лица,

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                            _________________________

                                                       (дата)

                                            _________________________

                                                      (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ____________________

                                  (должность,     фамилия,       имя,

                                   отчество лица уполномоченного   на

                                   проведение муниципальной проверки)