Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту,

утвержденному постановлением

администрации городского поселения

Шаховская от 8 августа 2011 г. N 310-П

                               Главе городского поселения Шаховская

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                               паспорт ______ N _____________ дата выдачи

                               __________________________________________

                               кем выдан: _______________________________

                               __________________________________________

                               телефон: _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я с семьей из _________ человек: я, ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (глава семьи, жена, дочь, сын, - перечислить)

     Занимаю по адресу __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать тип площади и ее размеры)

ФИО заявителя, членов семьи	Год Рождения	Родственные отношения

     Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу:

ФИО заявителя, членов семьи	Год рождения	Родственные отношения	Адрес Характеристика жилой площади Общая, Жилая (кв. м.)

     Сообщаю, что члены моей семьи _______________________ имеют на праве

                                 я, сын, дочь - перечислить)

собственности жилую площадь по адресу (долю) указать ____________________

_________________________________________________________________________

     Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями в последние 5 лет  я

и члены семьи не производили / производили (подчеркнуть)

     Члены семьи __________________________________ имеем жилищные льготы

Название льготы: ________________________________________________________

         (Дети-инвалиды, дети-сироты, участник боевых действий - указать)

Подпись гражданина, имеющего льготу ______________/_____________________/

Прошу принять меня с семьей из ______ человек: я, _______________________

                                                           ФИО

_________________________________________________________________________

на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий.

     Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении

сведений, на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.

     Я и члены моей семьи предупреждены, что в  случае  принятия  нас  на

учет мы будем обязаны при изменении  указанных  в  заявлении  сведений  в

месячный срок информировать о них в письменной форме жилищные  органы  по

месту учета.

     Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений,

не соответствующих указанным  в  заявлении,  послуживших  основанием  для

принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

     Извещение о постановке  на учет  нуждающихся  в  улучшении  жилищных

условий либо об отказе в постановке на учет прошу  выдать  мне  на  руки/

направить по почте ( подчеркнуть)

     К заявлению прилагаю:            Подпись всех совершеннолетних

                                      членов семьи:

_____________________________________ _______________________________

_____________________________________ _______________________________

_____________________________________ _______________________________

_____________________________________ _______________________________

_____________________________________ _______________________________

_____________________________________ _______________________________

_____________________________________ _______________________________

_____________________________________ _______________________________

_____________________________________ _______________________________

_____________________________________ _______________________________

_____________________________________ _______________________________

_____________________________________ _______________________________