Приложение 2. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение 2
к административному регламенту

                                     АКТ

                       ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ ЗАЯВИТЕЛЯ

Населенный пункт________________          "___"___________________20__ г.

Комиссия в составе_______________________________________________________

проверила жилищные условия гр.___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

, проживающего в доме N _____, корпус N __________,кв. N ___, ул._______,

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме_____________________________________

(государственного, муниципального жилищного фонда,  жилищно-строительного

кооператива, на праве собственности)

состоит из_________комнат общей площадью____________кв. метров.

Размер каждой комнаты____________кв. метров.

Комнаты__________на___________этаже в____________этажном доме.

(изолированные, смежные)

Дом________________________________

(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты_____________________Квартира____________________________

(сухие,  сырые,  светлые, темные) (отдельная, коммунальная, общая площадь

всей квартиры)

2. Благоустройство дома (жилого помещения):______________________________

(водопровод,  канализация,   горячее   водоснабжение,   отопление,  лифт,

телефон)

3.____________________________________________________- наниматель жилого

                   (фамилия, имя, отчество)

помещения,  член  жилищно-строительного  кооператива, собственник (нужное

подчеркнуть).

4. В квартире  проживают  (если  квартира  коммунальная,   указать   всех

проживающих в квартире):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Состав семьи	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении	Место работы, должность
1	2	3	4	5

5. Заключение комиссии___________________________________________________

Подписи членов комиссии__________________________________________________

М.П.___________________

Подпись заявителя______________

(Ф.И.О.)