Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Положению "О порядке выдачи
"Разрешения" и "Ордера" на проведение
земляных работ на территории
городского поселения Мытищи"

                                  Начальнику управления ЖКХ администрации

                                              городского поселения Мытищи

                                                         Железнякову В.А.

N _________ от _________________ 20___ г.

Организация _____________________________________________________________

                       наименование, почтовый адрес, телефон

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу     Вашего   разрешения   и   согласования   на   производство

аварийно-восстановительных работ по адресу:

_________________________________________________________________________

                           город, район, улица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В связи с _______________________________________________________________

                            Наименование проводимых работ

_________________________________________________________________________

Работы будут в период: с ______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.

При этом сообщаю:

свидетельство о допуске к работам  по  выполнению  инженерных  изысканий,

которые   оказывают   влияние  на   безопасность   объектов  капитального

строительства

N _______________ от ____________________________________________________

Ответственный за производство работ _____________________________________

_________________________________________________________________________

Восстановление благоустройства по окончании работ гарантирую.

План-схема     с     указанием      точного       места      производства

аварийно-восстановительных работ прилагается.

Руководитель организации

_________________________________________________________________________

      должность           подпись                     фамилия И.О.

Согласованно:

Исп.

т.