Приложение N 2. Выписка из домовой книги

Приложение N 2
к административному регламенту администрации
сельского поселения Успенское Московской области
предоставление муниципальной услуги
"Выдача справок, выписок из Домовой книги"

                           ВЫПИСКА

                     ИЗ ДОМОВОЙ КНИГИ

                      ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ N

  по сельскому поселению Успенское Серебряно-Прудского района

   Московской области по состоянию на "__"_______20___года.

                        РАЗДЕЛ III

                         ПРОПИСКА

Порядковый номер	Фамилия, имя, отчество, уроженец (республика, края, области района, села, деревни, городах семейное положение, (сюда же - заносятся дети до 16-ти лет прибывшие с прописываемым)	Дата рождения	Когда и откуда прибыл: республики, края, области, района, села, деревни. Если переехал (с другой улицы, дома. внутри города. поселка, указывается название улицы и N дома").	Цель приезда, на какой срок	Национальность и гражданство	Кем и когда выдан паспорт N и серия паспорта.
1	2	3	4	5	6	7
1

Порядковый номер	Отношение к военной службе, кем и когда принят на учет	Где и в качестве кого работает. Если не работает, то указать, пенсионер, учащийся и т.д.	N квартиры	Отметка органа внутренних дел о протеке, сверке внесенных сведений. Дата и подпись.	Когда и куда выбыл: республика, край, область, район, село, деревня. город, селение, Дата и подпись.
1	8	9	10	11	12
1

Глава сельского поселения Успенское Московской области

_________________________________________________________________________

                                (ф.и.о.)

специалист

_________________________________________________________________________

                                (ф.и.о.)