Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации городского округа Дубна Московской области от 23 декабря 2011 г. N 985-ПГ "Об утверждении административных регламентов по предоставлению муниципальных услуг"
- Приложение N 2. Административный регламент по предоставлению муниципальной услуги "Оплата дорогостоящего лечения"
- Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1
к административному регламенту
Начальнику
Управления здравоохранения
Администрации г. Дубны
С.М. Рябову
от __________________________
проживающего (ей) по адресу:
ул. _________________________
дом _________ кв. ___________
тел. ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас оказать содействие в компенсации расходов за дорогостоящее
лечение _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________ ___________________
дата подпись заявителя
Заявление принял: ___________________