Приложение N 2. Жалоба на неправомерные действия должностных лиц

Приложение N 2
к административному регламенту

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (наименование органа местного самоуправления,

                          фамилия, имя, отчество должностного лица и его

                          должность либо должность соответствующего лица)

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                         Адрес: _________________________________________

                         ________________________________________________

                                        (почтовый адрес)

                         Паспортные данные: серия _______________________

                         номер _____________________________, кем и когда

                         выдан __________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         Конт. телефон: _________________________________

                         По доверенности от _____________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                                 ЖАЛОБА

                НА НЕПРАВОМЕРНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ

     Прошу принять жалобу на неправомерные действия _____________________

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: __________________________________________________

                              (указать причины жалобы, дату и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

_____________________       ______________                _______________

     (Ф.И.О.)                   (дата)                       (подпись)

Жалобу принял:

_____________________       ______________                _______________

     (Ф.И.О.)                 (подпись)                     (должность)