Приложение N 3. Образец заявления

Приложение N 3
к постановлению администрации
городского поселения Дмитров
Дмитровского муниципального района
Московской области

                          ОБРАЗЕЦ

       ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ ПОГРЕБЕНИЯ

     НА ОБШЕСТВЕННОМ КЛАДБИШЕ ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ ДМИТРОВ

              ДМИТРОВСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

                                                   В уполномоченный орган

                               администрации городского поселения Дмитров

                    Дмитровского муниципального района Московской области

                                    в сфере погребения и похоронного дела

                     от _________________________________________________

                     адрес ______________________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                      ___________________________________________________

                      контактный телефон ________________________________

                  ЗАЯВЛЕНИЕ НА ЗАХОРОНЕНИЕ

                      N _______________

Прошу предоставить мне ___________________________________ для погребения

моего умершего родственника _____________________________________________

                                                (ФИО полностью)

умершего (умершей) "__" _________ 201_ г., свидетельство о смерти N _____

от "___" _____________ 20__ г.

выдано _________________________________ ЗАГС ___________________________

               (наименование)                     (дата выдачи)

на _____________________________________________________________ кладбище

                    (указать название кладбища)

Обязуюсь:

- установить  ограду  вокруг  захоронения  в соответствии с утвержденными

размерами захоронения ______________ ;

- соблюдать    правила  содержания  и  посещения  кладбищ,   утвержденные

администрацией  городского поселения Дмитров  Дмитровского муниципального

района Московской области;

- установку ограды  и надмогильных  сооружений  (памятника, надгробия), а

также их монтаж,  демонтаж,  ремонт и замену  осуществлять  с письменного

уведомления   администрации  городского  поселения  Дмитров  Дмитровского

муниципального района Московской области.

_________________________________________________________________________

         (дата)         (подпись)               (расшифровка подписи)

                               ОБРАЗЕЦ

                  ЗАЯВЛЕНИЯ О РОДСТВЕННОМ ЗАХОРОНЕНИИ

         НА ОБШЕСТВЕННОМ КЛАДБИШЕ ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ ДМИТРОВ

                    ДМИТРОВСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

                                     В уполномоченный орган администрации

                                             городского поселения Дмитров

                    Дмитровского муниципального района Московской области

                                    в сфере погребения и похоронного дела

                      от ________________________________________________

                             (Ф.И.О. лица, ответственного за захоронение)

                      адрес _____________________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                       __________________________________________________

                       контактный телефон _______________________________

                   ЗАЯВЛЕНИЕ НА ЗАХОРОНЕНИЕ

                              N ____

Прошу захоронить моего умершего родственника (урна с прахом) ____________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. полностью)

умершего (умершей) "___" _______ 201____ г., свидетельство о смерти N ___

от "__" ____________ 20__ г.

выдано ______________________________ ЗАГС ______________________________

                (наименование)                      (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

  (указать куда, в родственную могилу или в ограду на свободное место)

где ранее захоронен мой умерший родственник в __________ году ___________

_________________________________________________________________________

                        (родственные отношения)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью)

на участке N ___________________________________________________ кладбища

                    (указать название кладбища)

На могиле имеется _______________________________________________________

                 (указать вид надгробия или трафарета)

с надписью ______________________________________________________________

            (ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

Другие родственники по захоронению ____________________ (Ф.И.О. умершего,

кого хоронят) к __________ (Ф.И.О. умершего, к кому хоронят) претензий не

имеют.

В  случае   возникновения  претензий   со  стороны  других  родственников

эксгумация будет производиться за мой счет.

Сведения,  указанные  в заявлении о родственных отношениях,  подтверждаю.

За правильность сведений несу полную ответственность.

_________________________________________________________________________

            (дата)          (подпись)            (расшифровка подписи)