Приложение N 2. Форма договора о финансовом обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей)

Приложение N 2
от 31 января 2012 г. N 109/13

                              ФОРМА ДОГОВОРА

  о финансовом обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи,

      оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами

            участковыми, врачами общей практики (семейными врачами),

      медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых,

         врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей

                      общей практики (семейных врачей)

_____________________________________           _________________ 2012 г.

     (наименование учреждения)

     Территориальный   фонд   обязательного    медицинского   страхования

Московской области, именуемый в  дальнейшем "Фондом",  в  лице  директора

________________________________________________________________________,

                                  (ф.и.о.)

действующей  на  основании   Положения  о  Фонде,  с  одной   стороны,  и

_________________________________________________________________________

             (полное наименование учреждения здравоохранения)

именуемое в дальнейшем "Учреждением", в лице ____________________________

                                (ф.и.о. должностного лица, его должность)

действующего на основании ______________________________________________,

                                 (Устава / Положения / Доверенности)

с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

                          I. Предмет Договора

     В соответствии  с настоящим  Договором  Фонд осуществляет финансовое

обеспечение   оказания  дополнительной  медицинской  помощи,  оказываемой

врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми,  врачами

общей практики (семейными  врачами),  медицинскими  сестрами  участковыми

врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров  участковых и медицинскими

сестрами  врачей   общей  практики  (семейных  врачей)  государственных и

муниципальных  учреждений  здравоохранения  Московской  области,  а также

медицинских    организаций,   в   которых    в   порядке,   установленном

законодательством Российской Федерации, размещен муниципальный заказ  (за

исключением     медицинских    учреждений,    подведомственных    главным

распорядителям средств федерального бюджета).

                        II. Обязанности сторон

     1. Фонд:

     а) рассматривает   бюджетную  заявку  Учреждения  на  предоставление

денежных средств  на  оплату  дополнительной  медицинской помощи и  отчет

Учреждения об использовании денежных средств на указанные цели;

     б) осуществляет  в  установленном  порядке  ежемесячное перечисление

Учреждению денежных средств на оплату дополнительной  медицинской  помощи

до конца месяца, в котором Учреждением  была подана  бюджетная  заявка на

предоставление указанных средств;

     в) осуществляет   в   установленном  порядке  проверки  деятельности

Учреждения по исполнению настоящего Договора.

     2. Учреждение:

     а) обеспечивает   оказание    гражданам     Российской     Федерации

дополнительной медицинской помощи;

     б) обеспечивает наличие  открытого в установленном порядке  лицевого

счета  для  учета   операций  со  средствами  обязательного  медицинского

страхования,  открытого  в  соответствии с  законодательством  Российской

Федерации. При этом необходимо вести  раздельный  аналитический  учет  по

источникам поступлений.

     негосударственным медицинским  организациям, в  которых  в  порядке,

установленном    законодательством   Российской    Федерации,    размещен

муниципальный  заказ,  Фонд  перечисляет  средства  на  расчетные  счета,

открытые им в кредитных организациях;

     в) использует перечисленные Фондом денежные средства в  соответствии

с их целевым назначением и условиями настоящего Договора;

     г) ведет   учет   медицинских   работников  Учреждения,  указанных в

разделе I настоящего Договора, и  представляет  в  установленном  порядке

ежемесячно,   до  15-го   числа,  бюджетную  заявку  в   соответствии   с

утвержденной формой;

     д) представляет в установленном  порядке ежемесячно, до 15-го числа,

в Фонд отчет об использовании в предыдущем  месяце  денежных  средств  на

оплату дополнительной медицинской помощи;

     е) создает условия для  осуществления  Фондом  проверки деятельности

Учреждения по исполнению настоящего Договора.

                       III. Срок действия Договора

     Срок   действия   настоящего   Договора  -  с ______________ 2012 г.

по 31 декабря 2012 г.

                        IV. Заключительные положения

     1. Споры, возникающие между  сторонами,  рассматриваются  в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации.

     2. Настоящий  Договор  составлен  в 2  экземплярах,  имеющих  равную

юридическую силу. Один экземпляр  настоящего Договора  находится у Фонда,

другой - у Учреждения.

                    V. Местонахождение и реквизиты сторон

ФОНД:

Наименование: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Московской области

Юр. адрес: _____________________________________________________________.

ИНН ____________ КПП _____________ ОКПО _____________ ОКВЭД ____________.

т/с ______________ в ________________________________ БИК ______________.

                           наименование банка

УЧРЕЖДЕНИЕ:

Наименование: ___________________________________________________________

Юр. адрес: ______________________________________________________________

ИНН _____________ КПП ____________ ОКПО _____________ ОКВЭД _____________

Р/с ____________________ в ______________________________________________

                                     наименование банка

к/с _________________ БИК ________________ КБК (или КД) ________________.

Подписи сторон

ФОНД:

Директор ТФОМС МО

___________________/_________________.

"____" ___________ 2012 г.

М.П.

УЧРЕЖДЕНИЕ:

______________________________________

(должность лица, подписавшего Договор)

___________________/__________________

(подпись          / Ф И О лица,

                  подписавшего Договор)

"____" ___________ 2012 г.

М.П.