Приложение. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение
к стандарту качества оказания
муниципальной услуги по организации
благоустройства и озеленения территории
городского поселения Пироговский

                                                        (лицевая сторона)

                                     кому _______________________________

                                            (наименование организации)

                                     от _________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

                                 ЖАЛОБА

     на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

     Я, _________________________________________________________________

                                (ФИО заявителя)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                            (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества услуги __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

допущенное ______________________________________________________________

            (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

     1. _________________________________________________________________

           (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время

                              фиксации нарушения)

     2. _________________________________________________________________

           (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время

                              фиксации нарушения)

     3. _________________________________________________________________

           (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время

                              фиксации нарушения)

                                                       (обратная сторона)

     До момента подачи настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

     обращение к сотруднику организаций, оказывающей услугу ____ (да/нет)

     обращение к руководителю организации, оказывающей услугу __ (да/нет)

     Для подтверждения представленной  мной  информации  у  меня  имеются

следующие материалы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО __________________________

паспорт серия ______ N _______

выдан ________________________

дата выдачи __________________

подпись ______________________

контактный телефон ___________

дата _________________________