Приложение N 1. Заявление

Приложение
к административному регламенту

                                    Главе городского округа Красноармейск

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество,

                                                 дата рождения)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    документ, удостоверяющий личность ___

                                    ____________________________________,

                                    ____________________________________,

                                    ____________________________________,

                                     (наименование, серия и номер, кем

                                         и когда выдан, номер и дата

                                                 доверенности)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас оказать материальную помощь в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать причину, по которой необходимо получение

             единовременной материальной помощи, состав семьи)

Предупрежден(а)  об ответственности за  достоверность сведений  и полноту

предъявленных документов.

С проверкой представленной информации и направлением для этого запросов в

налоговые и иные органы (организации) согласен(а).

Согласен(а)  на   обработку  персональных   данных  и   совершение   всех

необходимых действий с персональными данными в соответствии с Федеральным

законом   от  27.07.2006   N 152-ФЗ   "О персональных  данных"   в  целях

предоставления единовременной материальной помощи.

К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

"____" _______________ 20___ г. Подпись заявителя _______________________